米国家庭医の提供するケアの現状(現状追認と理想論の狭間で)

scope of practice =診療範囲 のこと。「家庭医の診療範囲」を定義するのはかなり困難なことです。診療範囲によって定義されないのが家庭医の定義,という意見もあるぐらいなので。
他の専門領域ではあまり議論にならないテーマではないでしょうか。(感冒の診療,予防接種の提供、降圧薬の処方は外科医(別にどの分野の医師でもよいですが)の診療範囲か?という議論はしてよいと思います)

最新の論文から
What Services Do Family Physicians Provide in a Time of Primary Care Transition?
doi: 10.3122/jabfm.2011.06.110171
J Am Board Fam Med November-December 2011 vol. 24 no. 6 635-636

私もしがみついている米国家庭医療専門医資格の更新は最短7年毎(条件を満たせば10年への延長も可能)、その更新の受験の際に認定学会(JABFM)が想定する家庭医の診療領域について「その領域の医療を提供しているか」受験者の調査が行われる。その調査3年分からのデータ(2006−2008(n=26,355))。回答率100%!

図の通り。
4割弱の家庭医は想定21領域の半分もカバーしていないとのこと。

驚くべきは4分の1は小児を診ておらず、35%は高齢者を診ていない。(いったい誰を診ているのか? active dutyだけを診る軍医では起こりえる状況だが)
半数以上が婦人科の診療を提供
思春期、新生児のケアは半数以上が提供
小外科,メンタルヘルス,疼痛管理は約4割が提供
スポーツ医学は3割が提供
急性疾患/救急疾患も約3割が提供(両方ともやらないって慢性期の管理と予防だけ?)
以下はご覧ください。

30人にひとりの家庭医はmajor surgeryを提供(全身麻酔のオペと思います)!

何を持って「提供しているか」の定義によるとは思いますが。
私が今答えるとすると、21領域中16領域を実践。悪くない。

さて、数字には「理由」が付随していない。(そのために質的研究があるのですが)
ここで考えるべきは
1. 提供していないサービスは、家庭医が「やりたくないからやらない」を選択したのか、それとも、近隣の競合により患者が集まらずやむなく効率化の結果「やりたいがやれない」なのか。もしくは,研修が不十分で自信が得られず「やりたいがやれない」なのか。
2.医療資源供給不足の地域で、他にその医療を供給する人がいないときに「やれない、やらない」でよいのか。
3.これは研修プログラムでどの領域をどのレベルまで必須とするかの議論と密接に絡みます。「修了後16.4%しか緩和ケアを提供していないから、緩和ケアは研修の必須からは外します。将来やりたい人は選択かフェローでやってね」でよいのか。つまり、それだけしか提供していないのは,ニーズはあるにもかかわらず「研修が不十分で単独で実施するのに十分が自信が得られず」であれば、研修プログラムで必須のレベルを上げて,専門医取得の時点でのその領域の能力を上げておく必要があるという全く反対の議論になります。
4.診療報酬の問題はないか 診療報酬が適正でないために,残念ながら経営を優先せざるを得ない中で「やりたいがやれない」なのか
5.政治的、学会間の問題はないか。 ニーズがあるにもかかわらず、普通「家庭医はxxxはやらない」という刷り込み/圧力をしている動きはないか。

ともあれデータがなければ,議論が地につかないので,日本でも学会員の現状(scope of practice)についての調査が必要と思います。(専門医資格更新の際に義務づければ良い)

研修で何をどこまでやるべきか,という議論はとても難しいけれど、そして,現状(現在の家庭医が提供している範囲)とニーズ(本来提供すべきサービスの範囲)との間のどこかに落ち着くのだけれど、とても本質的な事なのでどのぐらいどちらよりに設定するか,について徹底的に議論をしなければならないと思います。

最後に、この論文の結果だけを引いて、ほとんどの家庭医がやらないから研修では不要、コミュニティーでは必要とされていない、は乱暴な議論である事を改めて主張しておきます。

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