カテゴリー別アーカイブ: 医療制度・公衆衛生

日本専門医機構の総合診療専門医の能力評価は極めて心配である

日本専門医機構によって開催された

総合診療領域「特任指導医講習会」
■令和元年度第6回
日時 令和2年2月9日(日)10:00~16:00
場所 TKPガーデンシティ博多
定員 203名
https://jmsb.or.jp/sogo3/#an01

に実際参加した参加者のSNSの書き込みを本人の許可を得て、要旨を抜粋する形で編集して以下にまとめます。

ーーー(以下引用)ーーーーーーーー

専門医機構は、評価を放棄したということですかね。。。?
これ、機構は、質の担保はしないということで認識しましたが。。。

自分で変わる能力さえあれば、いいらしい。
質問したけど、きっぱりと。
恐ろしい。。。

講習会のポートフォリオの説明では
タイプA:基準準拠方
タイプB:根拠創作型
というののどちらで提出してもいいとなっていて、これは最初に専攻医が選ぶらしいです(よくわからなかったけど)。
で、タイプAというのが、いわゆる私たちが今まで作ってきたポートフォリオですが、これの評価基準やどういうものを指すかは何も提示がなく(基準準拠型だけど基準はない)、タイプBというのを選んだ場合は、7つのコンピテンシーに対し、どうなりたいかという目標を専攻医に最初に作らせ、それがどうやってクリアできたかというレポートにするという事で、基準は施設ごと・専攻医ごとに全く別のものになるという事でした。
ポートフォリオは提出させるが、機構としては評価として用いない、試験の方法は決まっていないが、面接があればその提出したポートフォリオの事例について質疑応答があるかもしれないが、試験がそもそもどういう形で行うかいまだ決定しておらず、面接があるかも不明とのことです。

私の質問は
①基準準拠型だが、機構が基準を出さないのであれば、カリキュラムごと、地域ごとで基準が変わるということか
②専門医の質を担保するための専門医制度だったと思うが、総合診療専門医については地域ごとに基準が変わるという事なら、全国的に統一した質の担保を機構はしないという認識でいいか
③その場合、このカリキュラムで育った場合はこれができるがこれはできない、この地域のニーズはこういうことだから、この部分はできなくてもいいというような、地域や病院のニーズ中心に研修が偏ってしまうことになるのではないか
④タイプBに至っては、専攻医がこちらが思う最低ラインにも満たない基準を目標にしたとしてもよしとするのか
ということでしたが、
機構としては「自分で学び変わる能力という質を担保する」んだそうです。
地域が変わったら、その地域に合わせて対応できるように考えられればそれでいいということで、コンピテンシーの中身・研修終了時にそれが到達できたかは担保しないし、押し付けるものではないとのこと。ある意味到達していなくても、今後学ぶ姿勢がある人ならそのうち到達することなので、それでいいそうです。
仮に、こちらが思うように到達していなくても、学ぶ能力があれば、それ以後も生涯学習として学んでいけるから大丈夫なんであって、学べる人であること、3年間で自己学習ができたことを担保するそうです(これはきっぱり言われたので・・・)
同じ班の先生が、ぼそっと「成人学習は総合診療医じゃなくても、医師としての基本だろうに」と言われておりましたが・・・

「様々なステークホルダーが絡む」とか「特定の団体の基準と合致することがあってはならない」というお言葉はありました。
機構も大変なんでしょうが。。。

いや、「基準はぜひ、それぞれで作ってください」と言われたときの衝撃たるや😱
これ、1日の最後のコマだったんですが。
それまではまあ、面白かったし、これで指導医できる、とはならずとも、いろんな意見を聞いたり、ティーチングの復習にはいいなぁと思って参加していたのですが、最後の最後で一挙に混沌としました。
カオスすぎましたね。。。

ーーーー(引用ここまで)ーーーーーーー

特に

コンピテンシーの中身・研修終了時にそれが到達できたかは担保しないし、押し付けるものではないとのこと。ある意味到達していなくても、今後学ぶ姿勢がある人ならそのうち到達することなので、それでいいそうです。
仮に、こちらが思うように到達していなくても、学ぶ能力があれば、それ以後も生涯学習として学んでいけるから大丈夫なんであって、学べる人であること、3年間で自己学習ができたことを担保するそうです(これはきっぱり言われたので・・・)

のところ!!!!

以下に機構のウェブサイトから引用します。

基本理念
 一般社団法人日本専門医機構は、国民から信頼される専門的医療に熟達した医師を育成し、日本の医療の向上に貢献することを目指します。

行動目標
1.日本専門医機構は、国民が受診に際しわかりやすい専門医制度をつくります。
2.日本専門医機構は、専門医を目指す医師が誇りをもって医療に携われる制度を目指します。
3.日本専門医機構は、国民だれもが、標準的で安心できる医療を受けることのできる制度を目指します。

https://jmsb.or.jp/about/

理念とやっていることが見事に乖離しているのですが。。。。

学ぶ能力、生涯学び続ける能力が専門医に必要な能力として重要なことは認めますが、それが担保されれば、研修修了時の一定能力への到達は担保しない(つまり判定しない)で良い、ということにはならないと思うのですが。。

国民から「総合診療専門医はどのような医師ですか?(何ができる医師ですか?)」にどう応えるのでしょうか?(1.日本専門医機構は、国民が受診に際しわかりやすい専門医制度をつくります。)
研修によって何を標準的で安心できるものとするのでしょうか?(3.日本専門医機構は、国民だれもが、標準的で安心できる医療を受けることのできる制度を目指します。)
学ぶ能力さえあれば、何かに到達していなくても専門を差し上げます、で誇りを持って専門医と名乗れるのでしょうか?(2.日本専門医機構は、専門医を目指す医師が誇りをもって医療に携われる制度を目指します。)

アウトカム基盤型教育、という言葉を団体の皆様はご存知なのでしょうか。。。。
最初から理念なき団体だと思ってはおりましたが。。。

ニューヨークコロンビア大学の家庭医療プログラムの閉鎖(とその取り下げ)

下記は、ほとんどはウェブからの情報をもとにまとめましたが、NAPCRGの学術集会会場で、某氏(L.G.)が発言している内容も取り込んで書いてあります。彼の発言からの部分は裏の担保を取っていませんのでそのつもりでお読みください。

すべての経緯は
Guest Editorial
Trial by Firings: Lessons in Organizing at NewYork-Presbyterian
http://www.aafp.org/news/opinion/20151019guested-nypfmresidency.html
に記されているが、時系列で下記に概要をまとめるので、時間的な経緯を意識して追って欲しい。

10/12/2015
Columbia University Medical Center, Center for Family Medicineのfacultyとレジデント合計30名(レジデントだけで30名か、全員で30名かははっきりしません)が突然召集され、「(2016年の年度末(6月)には)もう閉めるから、クビだ」と告げられたとのこと。
3年目のレジデントはプログラム終了の基準を満たすための継続外来は続けられるよう善処するが、保証はできない、と。それ以外のレジデントとfacultyは他で仕事を探しなさいと。
20年間で100人以上卒業生を輩出してきたプログラムであり、都会の貧困層をケアしてきたクリニックであり、また「なぜニューヨークで家庭医になるの?(一般的には米北東部が一番家庭医療が弱く、また研修は都市部ではないほうが良いと考えられている)」と皆に言われるにもかかわらず、あえてそういうところでそういう患者ケアをしたいと考える学生やレジデントが集まってくるプログラムであり、2015 U.S. News and World Report ではNew York-Presbyterian病院はニューヨーク州で1位、全米で7位とされる病院であり、国としては、2013年の調査では2020年には20,400 人のプラマリケア医が不足するという試算と、the Affordable Care Actのもとでプライマリケアを強化する方向に誘導があるという背景でのことだ。

このことはupper Manhattanでの労働者層からプライマリケアサービスを奪うことであり、彼らが別の主治医を探してさまよわなければならないことを意味する。

Columbia University Medical Centerの学生、指導医、経営陣によると透明性がなく、あまりにも突然の通告だったとのこと。
病院が経営難ということが理由ではなく、より裕福な地域を対象にした、利ざやの大きい事業 “high-margin subspecialty care(皮膚科のような利ざやの大きいサブスペシャリティーケア)”をするため。とのこと。(ちなみに彼らはNPOです)
「delivering high-quality primary care in the Manhattan/Washington Heights community was no longer a strategic priority for NYP(www.capitalnewyork.com) and that the hospital planned to expand its ambulatory clinics in wealthier areas of the state, such as Westchester,(careers.nyp.org) and focus its resources on high-margin subspecialty care.」

そのあとたった36時間でその決断は覆されることになります。
彼らは何をしたのか?

レジデントと指導医陣は一斉にSNSやショートメールでその話を拡散。
レジデントは指導医にtwitterのやり方を教えた。
そのニュースを知ったコロンビア大学の医学生は大規模の市民集会(townhall meeting)を企画(300人の医学生とあります)
http://columbiaspectator.com/news/2015/10/14/cumc-students-uncertain-after-school-reverses-decision-close-family-medicine-center

医学部長に、そこで説明をしてもらうよう要求。
その経緯で、共感したIntl. Business Timesの記者により情報はさらに拡散。
ニューヨーク市からホワイトハウスに至るまで政治家や官僚が状況についての説明を受け、家庭医療の重要性を一斉に擁護。(どうやら病院?医学部?幹部に直電がたくさんかかってきた模様)

そこで学長は、「閉じるという決定はは覆された。ただ、そもそも閉鎖の決断は病院の決定であって、大学がやったのではない。」
(ありがちな回答)ととにかく閉鎖の決定は撤回される。

「“The hospital made a decision and they reversed their decision. So as of today we’re back to where we were a few weeks ago with all programs continuing,” Goldman said. “You’ve got a copy of the hospital’s statement and it speaks for itself.”

Throughout the town hall, Goldman stressed that the initial decision to shutter the Center for Family Medicine was made by New-York Presbyterian, not the medical school.

“You didn’t see an announcement from us saying we’re closing,” Goldman said. “That didn’t come from us. Obviously we would have had to make some sort of accommodation—how we would have done that, I can’t in all honesty answer you.”」

一方で、学長は、もっとプライマリケア医が必要なのではないかと問われ、「米国の医療ではとても重要なことだし、うちの学生が家庭医療に進むのをやめさせようとしているのではない。しかし、我々の主たる目的は家庭医を育てることではない。それは州立の医学部がやるべきことだ」と答えている。

「At the town hall meeting, the dean was asked about the need for more primary care doctors. Tellingly, he said that although family medicine is “an important part of the American medical scene, and we don’t discourage our students going into FM, our primary goal is not to train family physicians, which is the goal that some state schools have.”」

この1日ちょっとの時間を通じて病院と医学部の管理部は、学生にとって、市にとって、国にとってプライマリケアがどれだけ意味のあるものなのかを知ることとなる。また、コミュニティーがともに一丸となって自分たちの声を届けることでどれだけの力があるのか思い出すこととなる。そして、この学術的組織にて家庭医療を尊敬される専門職として(respected profession)認められるには今以上にどれだけ戦わなくてはならないかを我々の全ては学んだ。

In those hours, the hospital and medical school administration learned how much primary care means to students, the city and the country. In those hours, we learned how much power we have as a community when we come together to make our voices heard. And in those hours, we all learned how much harder we will have to fight to make family medicine a respected profession at this academic institution.

———————–
以下 時間的経緯のまとめ
10/12/2015 召集と閉鎖の通達
10/13/2015 10:40 AM
Intl. Business Timesのすっぱ抜きにより人々に知れ渡ることになる
http://www.ibtimes.com/new-york-presbyterian-hospital-close-family-medicine-center-2016-amid-national-push-2139327
同日 23:45 tweet

「Medical students, faculty and administrators at Columbia University Medical Center, which is affiliated with the hospital, described the decision as a surprise that lacked any kind of transparency. Closing the Center for Family Medicine would not only cut vital services for patients in the impoverished New York City community of Washington Heights, but it would also abruptly force residents there to reapply for new residency programs and faculty to teach or practice elsewhere.」

10/14/2015
医学生300名を集める集会のアナウンス

10/14/2015 1:48 (16時の集会の段階よりずっと前に撤回されていたようです)
NewYork-Presbyterian病院の公式twetter/blogにて閉鎖の撤回が宣言。
STATEMENT: Family medicine residency program at The Herman “Denny” Farrell Jr. Community Health Ctr will stay open
https://plus.google.com/u/0/+nyphospital/posts/KThEg2svTcb

その他参考記事
http://www.businessinsider.com/america-has-a-shortage-of-primary-care-doctors-2015-10

——————–
教訓

# コミュニティー、患者、医学生などとしっかり関係性と信頼が得られていれば、そして政策の側にプライマリケアの重要性が理解されていれば、わずか数日で極めて大きな決断を覆すことができる。
# それぞれのジェネラリスト部門は、閉鎖の危機に追い込まれた時に、自分たちのサポーターとなり、ロビー活動や署名活動のために声を上げてくれる味方(患者と地域、医学生)を担保し増やす活動を行っているか?
# プライマリケア部門の貢献については下記補足の後半参照。日本でも早々にその貢献についての論文/研究をやっていかなければ、一方的なダウンサイジングの通達への対抗手段に弱い。
# 「インパクト」という視点で語るならば、このエピソードほど行動を起こすことによるインパクトの大きさをよく表している事例はない。NAPCRG 2015でのWS 28 How Can Research Impact be Measured ?というWSのなかで最初に出した重鎮L.G.が「インパクトの大きさの事例」としてこの話を出したことによって知ることとなる。

——————–
補足:家庭医療プログラムは過去にも何度も閉鎖が行われています。

そして、そのインパクト、その傾向や理由なども分析されています。
Gonzalezらの論文では、経済的、政治的、組織内リーダーシップの変化が(プログラム責任者の認識では)最も多い、主たる閉鎖の理由としてあげられていた。とされています。
この論文では、プログラム責任者が挙げる、閉鎖になるかしれない危険信号のリスト(Table2)、とプログラムの立場を強くするためのアドバイス(table3)が極めて参考になると思います。

Gonzalez et al. A study of closure of family practice residency programs. Fam Med. 2003 Nov-Dec;35(10):706-10.

クリックしてEnglish706.pdfにアクセス

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14603401

Examining the Impact of Closing Family Medicine Residency Programs

クリックしてexamining-impact-closing.pdfにアクセス

収入を生まないからとprimary care部門を閉鎖し、cardiovascular centerにしたところ、さらに収入が減りまた、元に戻したという話も中西部の病院であったと思います。(出展探しきれず)
これは、プライマリケア部門は直接収入を生まないかもしれないが、そこからの紹介によって、二次、三次医療で収入が生まれているという事実が見えていなかったということ。そこで生まれる収入もプライマリケアの貢献とカウントすると、十分収益部門であるという研究が古いですがあります。(掲載誌がacademic medicineというのも興味深いです)

Patrick Fahey et al. Analysis of Downstream Revenue to an
Academic Medical Center from a Primary Care
Network
. Acad Med. 2006; 81:702–707
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=PMID%3A+16868422