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医師として身近な人の診療を行う事(とくに地元でやる家庭医):dual relationship(二重の関係)

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先日の夏期セミナーにて「生まれ育った地元で家庭医として働くこと」というシンポジウムをかとうファミリークリニックの加藤貴紀先生と一緒に企画させていただきました。

そこでちょっと紹介した参考文献。
2012年に改訂された米国内科学会の倫理マニュアル第6版(ネットで全文が読めます)

American College of Physicians Ethics Manual: Sixth Edition
Lois Snyder, JD, for the American College of Physicians Ethics, Professionalism, and Human Rights Committee
Ann Intern Med. 2012;156(1_Part_2):73-104. doi:10.7326

http://annals.org/article.aspx?articleid=1033289 (pdf)

当然,全ての医師が果たすべき倫理的責務について32ページにわたって包括的に,かつ簡潔に書かれているのですが、上記セッションに特に関係してくると思われる部分について抜き出して紹介しました。

その部分とは,ズバリ

Providing Medical Care to One’s Self; Persons With Whom the Physician has a Prior, Nonprofessional Relationship; and VIPs
(自分自身、医師が,医師患者関係以外の関係が以前からある患者、VIPへの医療の提供)

Gifts From Patients
(患者からの贈り物)

です。

ちょっとわかりにくいですが、一つ目は,医師患者関係が成立する前から別の関係(家族、友人、知人、雇用関係)等がある人を患者として診療する場合ということです。

身近な人(お世話になった近所の人、友人,そして家族)の役に立ちたいという想いで医師や医療従事者を目指す人も多いはずですが,特に家庭医を目指す人たちはその動機で医師,また家庭医を目指す人が多いように思います(私見)。

また、地方、僻地,離島へ行けば行くほど、その町や村の首長(町長や村長)と呼ばれる人、社長さんなどVIPを診療する機会も多くなります。そして、患者さんからの様々な心付け(農作物等)を頂く機会も多いはずです。

さて、どのように書かれているのでしょうか?
ざっくりと意訳、かつ許可は取っていないので、気になる方は、原文に当たって下さい。

自分自身、医師が,医師患者関係以外の関係が以前からある患者、VIPへの医療の提供
http://www.acponline.org/running_practice/ethics/manual/manual6th.htm#self-vips
もしくはpdfの P. 80-81

他の選択肢が存在しないような、緊急の状況を除いて,医師は自分自身のケアを行うべきではない。 医師は自分自身に対して、適切に問診し,診察し,指導を行なうことはできない。それらの行為なくしては、いかなる検査、投薬,その他の治療も、不適切なものとなる。

家族、友人、知人、同僚、雇用者などを含む、医師患者関係以外の関係が以前から存在している患者に対しては、もともと存在している感情的、社会的関係が、今後発生する専門家としての医師患者関係を複雑化させる。

医師が、以前から社会的、感情的な関係を有する人物から,診療を頼まれた際はまず他の選択肢を考慮しなければならない。例えば、アドバイスをする立場,医療通訳、受診の際にした方がよい質問の提示、専門的な用語や概念の説明役、受診への同伴、患者擁護の助けとしての役割りを担う等。別の手段としては自分のコネや知識を利用して他の医師を紹介することもできる。

医師は、さまざまな理由により、医師かつ家族や医師かつ友人といった二重の関係(dual relationship)に入るべきではない。患者は医師からベストでないケアを受ける危険性があるかもしれない。問題は、臨床的客観性や、不適切な病歴聴取、不適切な身体診察、過剰な検査、不適切な処方、繊細な問題についての不完全なカウンセリング、適切な診療録記載のもれ等を含む。患者のニードが医師の専門性の領域を外れるかもしれない。医師が感情的に親密であるという事で患者の側や医師の側,もしくは双方にとって困難な状況に陥るかもしれない。一方で、患者は、医師の友人、医師の家族に診療を受けることによって、多大な利益を経験する場合もあるだろう。この利益は医師の側にも起こりえる。医師へのアクセス、医師の詳細への心配り、ケアのレベルへのこだわりなどがより良いものになり得るからだ。

医師かつ家族、医師かつ友人という二重の関係の複雑性を考えれば、医師は、そういったん懸念と、その他の取り得る代替え案とを天秤にかけ、そういう患者のケアをする前に、同僚に相談を求めるべきである。もし、診療を行うという選択をするならば、他の一般的な患者に行なうのと同じ包括的な丁寧さで、注意深い診療録の記載を伴って実施するべきである。医師が、診療を行う際はいつ何時でも、自分の専門性の範囲内でのみ行なうべきである。診療録は他の患者と同様に記録され,保存されなければならない。

VIPの診療はまた別の難しさがある。医師は、関連のある病歴や身体診察でさえ、繊細な部分を省略しがちである(性交渉歴や飲酒量など。訳者注)という傾向を避けなければならない。名声や社会的評判のある人だからという理由で、患者に医学的に適応のない医療を提供することになってはならない。他の全ての患者と同様に患者のプライバシーと守秘義務は守られなければならない(守秘義務の項参照)。最後に、VIPの社会的な位置づけのせいで、その医師が他の患者に負う責任に悪影響が及ぶことになってはならない。(VIPの診療のために大幅に他の患者を待たせる等 訳者注)

患者からの贈り物 
http://www.acponline.org/running_practice/ethics/manual/manual6th.htm#gifts
もしくはpdfの p.82

患者からの贈り物を受け取るかどうか決める際に、医師は,その贈り物の本質、その患者にとってのその贈り物の価値、それを受け取る事や断る事によって医師患者関係にどのような意味や結果をもたらしえるか、患者の贈り物に込めたおそらくの意図や期待などを考慮しなければならない。
感謝のしるしとして,というような小さな贈り物は倫理的には問題とはならない。何らかの贈り物を受け取ることによる診療の優遇は問題であり,プロフェッショナリズムを損なう。また、患者診療において客観的である事を妨害する。

さていかがだったでしょうか? 基本的に可能な限り避けるべきと書いてあります。

身近な人たちの役に立ちたくて医師になったのに、家庭医になろうとしているのに、という人たちはどうすればよいのでしょう?
このマニュアルは医師患者関係の「前に」別の関係がある患者としていますが、問題となっているのはdual relationship(二重の関係)の問題です。だったら,最初に医師患者関係があって,その後別の関係(友人、知人、雇用者等)になった場合も同じ問題(問診や診察をはしょる、過剰な診療になるなど)が起きるのではないでしょうか?

実際に、プライマリケアの実践をしている地域で生活していると、二重の関係は日常的に生じます。ママ友、パパ友、趣味のフットサルの仲間、飲み友達、行きつけのお店の従業員、普段別の立場から健康を守る為に連携を行なう行政や保健所のみなさん、患者さんのケアの連携において連絡を取り合うケアマネージャーさん,そういった方がやはり「気心の知れた先生に診て欲しい」「どんな先生かよくわかってて信頼できるから先生に診て欲しい」とこちらから求めずとも、向こうから医師患者関係という二つ目の関係を求めてきます。

そこで,「いや,倫理的には避けるよういわれているので」と断ることができるでしょうか? 身近な人の役に立ちたい,という想いで医師,家庭医になった人ならなおさらです。

ちょっと現実的ではない。と思いますが、それでも,マニュアルに書かなければいけないほど、日常的だったり、注意すべき事だったりするのでしょう。

皆様はどう思われますでしょうか? (患者の立場としても)

無関心期≠前熟考期??:ProchaskaのTTM (transtheoretical model:トランスセオレティカルモデル/行動変容のステージ)に関する6つの誤解

ここまでやるなら総説として学術誌に投稿したら?という意見もありますが、出版の日の目を見るまでの期間とそれでどのぐらいインパクトがあるか,と考えたときにすぐに世の中に伝えられる、検索できる、自由に広がっていくという事実の方に価値をおいたほうがよいと判断しています。(私のアカデミックキャリアにとっての価値よりも、多くの人に早く伝わる事の方が重要です)
当然peer reviewはなされてないので、皆様自身で学術的価値や整合性があるかは判断ください。

トランスセオレティカルモデル,と書くとピンと来ない人も行動変容のステージもしくは準備期、実行期、維持期等と書くとピンとくるだろうか? 家庭医療専門医試験でも必ず取り上げられる?と噂の、行動変容(簡単に言うと上手に働きかけて禁煙や運動習慣をつけてもらう事)について有料のセミナーにおいて多数の受講者の前で25分で話すということで、本格的に自分でまとめました。
自分で話すことについては他者のわかりやすいまとめだけではなく、ちゃんと原典を読まないといけないな,と再認識した次第です。
最低限、1997年のProchaskaによるまとめはジェネラリストとしては(特に指導医の皆様)は読んでいただきたいと思います。(出典後述)

TTMの概略そのものについてはこちらにまとめを挙げていますので、参照下さい(基本は先述の1997年のまとめからです)
http://ja.scribd.com/doc/235416654

以下、多くの人が知らなかったと思われる驚きの事実たち! (行動変容のプロセスぐらいまでは知っている人がいるかも知れません)

A.  行動変容のステージモデルとは呼ばない?
行動変容のステージはトランスセオレティカルモデル(以下TTM)の一部でしかなかった。TTMは、1)行動変容のステージ 2)行動変容のプロセス 3)意思決定のバランス 4)自己効力感 の4つからなるモデル。3)、4)については他者のものを借用して統合している。一応、それまでの300以上の心理療法と行動変化の理論を比較分析した中からそれらを統合する目的で開発したので、trans – theoretical (汎理論的モデル、多理論統合モデルなどと訳される)とされる。(フロイトやスキナー、ロジャース等も含まれているとのこと)
なので、Prochaskaの著作を全部確認した訳ではないが、おそらく本人は「行動変容のステージモデル」と、TTMの要素一つを取り上げて「モデル」と表現したことはないはず。(stages of change)としか表記していませんので、行動変容のステージと表記するのが適切かと。

B.  再発というステージはない?
Prochaskaらが、自分達の過去の論文で,あたかも「再発」というステージがあるかのような誤解を与える記載をしてしまった。再発はステージではなく、現在の行動変容のステージから一つ前以上のステージへ退行する事である。と明記しています。(1997年版)

C.  維持期の次にステージがあった?
前述の通り「再発」ではありません。terminationと呼ばれるステージです。これも1997年の論文で本人達が記載しています(それまでは未出)。直訳だと終末期、終了期、終結期等となるのだと思いますが、停滞期や確立期と訳す試みがあるようです。しかしまだ、広いコンセンサスはないようなので、そのままにしておきます。
定義は「その習慣を再び始める誘惑がゼロで、健康的行動をとる自己効力感が100%存在する。その行動を変化させて最低5年間程度継続している状態」「どれほど落ち込んでも,ストレスがかかっても,不安でも、コーピングの手段として以前の不健康行動へは戻らない。そもそもそんな行動はしてなかった人のような振る舞いをする段階。ここに到達する人は20%未満といわれる」とのことです。

D. いろいろなバージョンがある?
これはなかなか難しいところですが、初出はおそらく1982年です(出典後述)。その直前の1979年にその元となった、多くの理論の比較分析を行なった書籍が出版されています。(scribdの出典を参照)
1992年のペーパーと比較して1997年の物ではterminationステージが追加になっており,変容プロセスの一つであるreinforce managementがcontingency managementと(報酬を使う方が変化が生じやすいとした上で)呼び名が変わっています。

最近第3版でのバージョンアップによって大幅に要素の変更と改訂をおこなった StewartらのPCCMと同様、理論も,その後の新しい研究や理論にも影響を受け,変わっていくのでしょう。

E. 線形(linear)モデルかスパイラルモデルか?
1992年の論文では螺旋型の図が初めてfig1として記されており、ステージの変化は一方向性に,段階的に起きるとされていたが、再発は例外というよりむしろルール(日常的に起きる)と考えた方がよい。とSpiral pattern of changeという小見出しの項に書かれています。一方1997年の論文には一切スパイラルパターンについての記述は見られません。

最後が最も衝撃の事実かもしれません。長くなりますが、大事なところです。

F. 無関心期≠前熟考期、関心期≠熟考期 ?

以下の図を見て下さい。出典(http://www.research12.jp/sien/docs/2010-281-PDF.pdf スライド10枚目)

www_research12_jp_sien_docs_2010-281-PDF_pdf

precontemplation、contemplationにどういう日本語訳を当てるか,という問題ではないように思いませんか?(というより、こうやって区別されている図を探すのさえ一苦労で,ほとんどは交換可能/ほぼ同義として使用されています。)

いろいろ出典をたどっていくと実は上記の図も不正確です!(注意)

では出典の旅へ!
1)前場康介 、井上和臣 、竹中晃二. 20 代学生喫煙者の禁煙行動における 意思決定バランスの検討 - 変容ステージによる喫煙の恩恵・損失イメージの主観的定量評価の適用 -日本禁煙学会雑誌 第 5 巻第 5 号 2010 年(平成 22 年)10 月 15 日 p 128-135
http://www.nosmoke55.jp/gakkaisi/201010/10_05_05_1015.pdf
の中に、

Nakamura et al.は日本の喫煙者が前熟考期に該当する者が多いことを考慮し 、前熟考期 を「無関心期」と「前熟考期」へ二分する手続きをと っている。

という記載があります。
この時点で議論の対象者が喫煙者に限定されている事に注意です。次はそのNakamura の論文。ちなみにこの中村さんはProchaskaの書籍の翻訳者でもあります。

2)Nakamura M, Masui S, Oshima A, et al.: Effects of stage-matched repeated individual counseling on smoking cessation: a randomized controlled trial for the high-risk strategy by lifestyle modification (HISLIM)study. Environ Health Prev Med 2004; 9: 152-160.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2723571/pdf/12199_2008_Article_BF02898094.pdf

fig5.にステージの一つと考えられるimmotiveという言葉が出てきます。

本文を読むと
the immotive stage (not interested in quitting smoking and not thinking about quitting in the next 6 months)
the precontemplation stage (interested in quitting smoking but not thinking about quitting in the next 6 months)
6ヶ月以内に禁煙をするつもりのない人たち(前熟考期)を2グループ:禁煙に関心のない人達(immotive)と6ヶ月以内に禁煙をするつもりはないが興味はある人たちprecontemplationに分けています。

つまり、
「無関心期」はimmotive stageの訳でした!

ですから、先に挙げた図の無関心期と関心期に分けるやり方は中村の意図したものとは異なり、「関心期」という分類は存在しません。(contemplationを関心期と訳し直さない限り)中村の提唱したのはimmotive, precontemplation, contemplation (以下同様)です。

これも喫煙者での議論。
中村の論文をの孫引き、さらに孫引きをするとオリジナルが中村らではないことが分かります。
中村らの論文で引用されていたのはDijkstraらの2本です。

3)Dijkstra, A., Bakker, M., & De Vries, H. (1997). Subtypes within a sample of precontemplating smokers: A preliminary extention of the stages of change. Addictive Behaviors, 22, 327– 337.
Dijkstra A, Roijackers J, Vries HD. Smokers in four stages of readiness to change. Addict. Behav. 1998; 20: 339–350.

熟考期の中にいる集団は性質の違う複数のグループがいるのではないか。という仮説の元、5年以内に禁煙を考えている狭義の熟考者(redefined precontemplators)とそれ以外(無関心者:immotives)に分けたら、禁煙のメリットに対する本人の評価がだいぶ違うという主張を調査のもと1997年の論文で行ない、1998年の論文で4群への分類が14ヶ月先の喫煙行動も予測できるという検証を行なっています。

要旨:喫煙者をimmotives, precontemplators, contemplators, and preparersと4つのグループに分類する。4集団は喫煙本数や喫煙年数、ニコチン依存度には差がないが、禁煙のメリットや自己効力感に差がある(つまり未来の禁煙行動の予測や成功率に差がある)ので、分類する事でより戦略的な介入ができるのではないか

さらに調べたところ、古くから喫煙者に関しては熟考期はさらに細かく幾つかのグループ/ステージに分けられるのではないか,という仮説は結構言われており、Prochaska自身も実はimmotivesという言葉を1983年の研究で使用しています TTMの初出が1982年ですから、まだ理論形成に試行錯誤していたのでしょうか。ちなみにその後、本人の論文ではimmotiveという言葉は出てこないようです。

Prochaska JO, DiClemente CC. Stages and processes of self-change of smoking: toward an integrative model of change. J Consult Clin Psychol. 1983 Jun;51(3):390-5.

F項のまとめ
*前熟考期=無関心期ではない。前熟考期(precontemplation)が無関心期(immotive)と狭義の前熟考期に分けられている。ただしこれは喫煙者の行動変容に関してのみ議論されているようである。分ける意義は喫煙のメリットや自己効力感に差があり,介入の手法や将来の禁煙行動、成功の可能性に差がある可能性がある。
*関心期がcontemplationの翻訳で熟考期と交換可能、同義に使用されていなければ、関心期は存在しない。

余談:ステージ理論をさらに細かくしたThe Freeman/Dolan Modelというのも提唱されていたりします。
Dolan, M. J. (2004). Stages of Change. In A. Freeman (Ed.), Encyclopedia of cognitive behavior therapy. New York: Kluwer Academic/Plenum.
http://counselingoutfitters.com/vistas/vistas06/vistas06.28.pdf (table 1)

まとめ
役不足、や確信犯、煮詰まる、的を得る などの世代によってその言葉を使用する際の意味が異なったり、そもそもの意味と現在の使用方法が異なる等の言語の誤用と同じで、間違っていても広く周知されている事を「運用上の正論/事実(デファクト)」として受け入れていくか、ちゃんと定義通りにやりましょう、とするかは正解はなく、難しいところです。また、ProchaskaらやStwartらも定義や細かい部分を時代や新たな知見を元に変更している事も事実です。
ただし、もともとどういう風に意図されていたか、変遷しているならなぜ変わって来ているのか,その理由は何か,という事は知っておいた方がよいかもしれません。(まあ学者としても指導医としてもこういううんちくが語れるとカッコいいよね)

結論:
日常的に引用したり、日頃の診療の基盤とする理論や論文ややはり自ら読まなければ恥ずかしいことになる。

参考
このエントリーを書くにあたって、重要と思われるが読めていない文献3本

    チェンジング・フォー・グッド―ステージ変容理論で上手に行動を変える. ジェイムス・オー プロチャスカ , カルロ・シー ディクレメンテ , ジョン・シー ノークロス 中村 正和 (翻訳)/ 法研 (2005-09)

    チェンジング・フォー・グッド―ステージ変容理論で上手に行動を変える
    ジェイムス・オー プロチャスカ, カルロ・シー ディクレメンテ, ジョン・シー ノークロス / 法研 ( 2005-09 )

    Prochaska, J. O., & DiClemente, C. C (1982). Transtheoretical therapy: Toward a more integrative model of change. Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 20, 161-173.

    Prochaska, J.O., & Velicer, W.F. (1997). Misinterpretations and misapplications of the transtheoretical model. (Invited paper). American Journal of Health Promotion, 12, 11-12.

TTM理論の変遷を理解するための本人によるTTMの出典/解説3本

    Prochaska, J. O., & DiClemente, C. C (1982). Transtheoretical therapy: Toward a more integrative model of change. Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 20, 161-173.

    Prochaska, J.O., DiClemente, C.C., & Norcross, J. (1992). “In search of how people change: Applications to addictive behaviors.” American Psychologist 47: 1102-1114.

    Prochaska JO, Velicer WF. The transtheoretical model of health behavior change. Am. J Health Promot 1997;12(1):38-48

恥ずかしい間違いシリーズ(参考)

Dale’s Cone of Learning
https://pcij.wordpress.com/2008/04/16