カテゴリー別アーカイブ: 研修・成長

アメリカ見聞録(2年目研修医の目から見た米国の医学教育と家庭医療)

この原稿は1996年〜1997年初頭頃に書いた物で、結局没になったためにお蔵入りしていた物を基本的に変更せずにそのまま公開しています。
記載された内容,事実は当時の物で,当時医師2年目の立場の目で見た解釈が含まれています。

12ページ 原稿用紙40枚分と長いので、ご注意ください。
古さや青臭さが残っておりますが、今日でも有用な内容も含まれていると思いますので、あえて,原文のまま公開致します。
リンク切れや情報の間違い等についてはご容赦ください

改めて読んでの私の感想

  • 原稿用紙40枚分も書いている!
  • 結構的確に捉えている!けど生意気!
  • 今のアメリカで当時から何も変わっていない事もいっぱいある(進歩していない?)
  • 同じ事を日本でできる環境が結構整っている!

私の他の留学関係のちゃんとした執筆はこちら(これらも少し古くなっていますが)

アメリカ臨床留学への道―You can do it!
佐藤 隆美 , 中川 伸生 / 南山堂 (2005-11-10)

アメリカ臨床留学への道―You can do it!
佐藤 隆美, 中川 伸生
南山堂 ( 2005-11-10 )
ISBN: 9784525030032

(私の担当分は下記にupしてあります)

家庭医学・総合診療にみる医学留学へのパスポート (シリーズ日米医学交流)
日米医学医療交流財団 / はる書房 (2007-11)

米国で何を学んだか – 特集「海外臨床研修で受けたインパクト!」.JAMIC Journal. 2003; 23(12): 13-15 岡田 唯男.

FD 留学 (faculty development)

NAS (Next Accreditation System) とMilestone Project (米国卒後研修:レジデンシー制度の2度目の大改革)

この記事は医学教育、とくに後期研修に関わっている方、米国の事情に詳しい方対象です。急いでまとめたので体裁も整ってませんが。とりあえず。

米国の卒後研修(レジデンシー)は、その分野(外科、家庭医、小児科など)に関わらず、ACGMEという卒後研修を監督する機関が、プログラムの認定基準を決めておりかなりの強制力とプログラム認定取り消しの執行力を持っています。

詳細は以下に詳しいです。

第2854号 2009年11月9日 ノエル先生と考える日本の医学教育 【第6回】専門職者としての自己統制に基づく欧米の医学教育・3
http://www.igaku-shoin.co.jp/paperDetail.do?id=PA02854_05

特別企画 2> 明日の神経内科専門医を育てるために 西澤 正豊
http://www.neurology-jp.org/Journal/public_pdf/049110765.pdf

副題に米国卒後研修:レジデンシー制度の2度目の大改革と書きました

1回目はざっくりと2000年からの10年間のoutcome projectです。その一貫として後半にはduty hour requirement(労働時間の制限)が加えられ、物議を醸し出しました。

duty hourについては以下に

医師の労働時間を考える Vol.1

“80-hour rule”―研修医の労働時間は週80時間以内
本題です。
今回の2回目の大改革は10年かけて行われる NAS (Next Accreditation System):次世代の認証制度と呼ばれる改革です。
目玉はMilestone Projectと呼ばれる仕組みの導入ですがそれ以外にもいろいろな仕組みが組み込まれています。7つの専門領域について2013年夏から試験運用が始まり、全ての分野で来年の夏には運用が求められています。
マイルストーンとは小児を診療しているとわかると思いますが、いわゆる発達指標と呼ばれるものです。(3ヶ月で首が据わるとか、12ヶ月で歩くとか)
前回のoutcome projectで大きくprocess based(履修主義)からoutcome based(結果主義)への変革の提言を行い、3年なら3年、5年なら5年のプログラムの出口のところで、目指すべき医者になっていることを担保しなさいというメッセージだったのが、なかなかうまくいかないので、その間の成長も確認できるプログラム作りをしなさい、ということになったということです。
現在日本でも専門医制認定評価機構が専門医制度(ニアリイコール レジデンシー)の改革に着手していますので、いっそのことこの新しい取り組みも入れてしまえば良いのではないかと思います。(既にそう考えているかもしれませんが)
個人的にはその先にpatient outcome based medical educationがなければならないというのを10年近く前から主張しておりますが、そのことはまたの機会に。

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以下はhttp://acgme-nas.org

でわかる情報の抜き書きのメモ書きのメモ書き程度ですが、まとめてあります。

NAS導入の経緯 2013. 7月に開始
2005年時点でのアイデア

•  Foster innovation and improvement in the learning environment
•  Increase the accreditation emphasis one dictional outcomes
•  Increase efficiency and reduce burden in accreditation
•  Improve communication and collaboration with key internal and external stakeholders

The Next GME Accreditation System — Rationale and Benefits
N Engl J Med. 2012 Mar 15;366(11):1051-6

• Free good programs to innovate
• Assist poor programs to improve
• Realize the promise of “Outcomes”
• Provide public accountability for outcomes
• Reduce the burden of accreditation

site visitとPIF(program information sheet)をなくす。
biopsy model(ある時点での断片的評価)から継続的なデータ収集と評価へ
評価対象
Milestone reports (semi-annual)
Resident & Faculty questionnaires (annually)
Case Logs (annually)
Program & Institutional Infrastructure (annually)
monitored by ACGME Review Committees
実際のレジデントの成長の事実をもとにプログラムの「効果」を判定する。
Categorization of the Common Program Requirements for July 2013 Implementation of the ACGME’s Next Accreditation System

Core Requirements: Statements that define structure, resource, or process elements essential to every graduate medical educational program.

Detail Requirements: Statements that describe a specific structure, resource, or process for achieving compliance with a Core Requirement. Programs in substantial compliance with the Outcome Requirements may utilize alternative or innovative approaches to meet Core Requirements.
Outcome Requirements: Statements that specify expected measurable or observable attributes (knowledge, abilities, skills, or attitudes) of residents or fellows at key stages of their graduate medical education.
milestone の概略
2013年中にパイロットとなる7分野で開始
2014年7月には全分野で
page 10にDreyfusモデルとの対応
卒前、卒後、生涯教育の一貫性を持たせる
Clinical Competency Committeeの設置
各プログラムがマイルストーンの設定が出来る?(innnovationの促進?)
各分野のmilestoneの概要
家庭医療でのMilestoneプレゼン
実際の案
level1~5の定義

• Residents do not need to achieve level 4 in every milestone to graduate but should substantially demonstrate the milestones targeted for this level as it is designed as the graduation target

• Residents do not need to achieve competency at level 2 in each milestone to advance to their second year of training but should achieve that level in the majority of milestones
下記。spider chart / radar chartで評価上記プレゼンの中に例が
PC 1. Cares for acutely ill or injured patients in urgent and emergent situations and in all settings.
PC 2. Cares for patients with chronic illnesses
PC 3. Partners with the patient, family, and community to improve health through disease prevention and health promotion
PC 4. Partners with the patient to address issues of ongoing signs, symptoms, or health concerns that remain over time without clear diagnosis despite evaluation and treatment in a patient-centered, cost-effective manner
PC 5. Performs specialty appropriate procedures to meet the healthcare needs of individual patients, families, and communities, and is knowledgeable about procedures performed by other specialists to guide their patients’ care
MK 1: Demonstrates medical knowledge of sufficient breadth and depth to practice family medicine
MK 2. Applies critical thinking skills in patient care
PROF-1 Completes a process of professionalization
PROF-2 Demonstrates professional conduct and accountability
PROF-3 Demonstrates humanism and cultural proficiency
PROF-4 : Maintains emotional, physical, and mental health and pursues continual personal and professional growth
SBP-1 Provides cost-conscious medical care
SBP-2 Emphasizes patient safety
SBP-3 Advocates for individual and community health
SBP-4 Coordinates team based care
PBLI -1 Locates, appraises, and assimilates evidence from scientific studies related to their patients’ health problems
PBLI-2 Demonstratesself-directedlearning
PBLI – 3 Improves systems in which the physician provides care
C-1 Develops meaningful, therapeutic relationships with patients and families
C -2 Communicates effectively with patients, families, and the public
C -3 Develops relationships and effectively communicate with physicians, other health professionals, and healthcare teams
C-4 Utilizes technology to optimize communication
The Clinical Learning Environment Review (CLER) Program 2012夏〜秋

• Patient Safety
• Quality Improvement
• Transitions in Care
• Supervision
• DH Oversight / Fatigue Management
• Professionalism

• Integration of residents into institution’s Patient Safety programs, and demonstration of impact
• Integration of residents into institution’s Quality Improvement programs and efforts to reduce Disparities in Health Care Delivery, and demonstration of impact
• Establishment, implementation, and oversight of Supervision policies
• Oversight of Transitions in Care
• Oversight of Duty Hours Policy, Fatigue Management and Mitigation
• Education and monitoring of Professionalism

全体の概要
• Continuous Accreditation Model – annually updated
       •  Based on annual data submitted,other data requested,and
program trends
•  Scheduled Site Visits replaced by 10 year Self Study Visit
   •  Standards revised every 10 years
   •  Standards Organized by
       •  Structure
       •  Resources
       •  Core Processes
       •  Detailed Processes
   •  Outcomes