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無関心期≠前熟考期??:ProchaskaのTTM (transtheoretical model:トランスセオレティカルモデル/行動変容のステージ)に関する6つの誤解

ここまでやるなら総説として学術誌に投稿したら?という意見もありますが、出版の日の目を見るまでの期間とそれでどのぐらいインパクトがあるか,と考えたときにすぐに世の中に伝えられる、検索できる、自由に広がっていくという事実の方に価値をおいたほうがよいと判断しています。(私のアカデミックキャリアにとっての価値よりも、多くの人に早く伝わる事の方が重要です)
当然peer reviewはなされてないので、皆様自身で学術的価値や整合性があるかは判断ください。

トランスセオレティカルモデル,と書くとピンと来ない人も行動変容のステージもしくは準備期、実行期、維持期等と書くとピンとくるだろうか? 家庭医療専門医試験でも必ず取り上げられる?と噂の、行動変容(簡単に言うと上手に働きかけて禁煙や運動習慣をつけてもらう事)について有料のセミナーにおいて多数の受講者の前で25分で話すということで、本格的に自分でまとめました。
自分で話すことについては他者のわかりやすいまとめだけではなく、ちゃんと原典を読まないといけないな,と再認識した次第です。
最低限、1997年のProchaskaによるまとめはジェネラリストとしては(特に指導医の皆様)は読んでいただきたいと思います。(出典後述)

TTMの概略そのものについてはこちらにまとめを挙げていますので、参照下さい(基本は先述の1997年のまとめからです)
http://ja.scribd.com/doc/235416654

以下、多くの人が知らなかったと思われる驚きの事実たち! (行動変容のプロセスぐらいまでは知っている人がいるかも知れません)

A.  行動変容のステージモデルとは呼ばない?
行動変容のステージはトランスセオレティカルモデル(以下TTM)の一部でしかなかった。TTMは、1)行動変容のステージ 2)行動変容のプロセス 3)意思決定のバランス 4)自己効力感 の4つからなるモデル。3)、4)については他者のものを借用して統合している。一応、それまでの300以上の心理療法と行動変化の理論を比較分析した中からそれらを統合する目的で開発したので、trans – theoretical (汎理論的モデル、多理論統合モデルなどと訳される)とされる。(フロイトやスキナー、ロジャース等も含まれているとのこと)
なので、Prochaskaの著作を全部確認した訳ではないが、おそらく本人は「行動変容のステージモデル」と、TTMの要素一つを取り上げて「モデル」と表現したことはないはず。(stages of change)としか表記していませんので、行動変容のステージと表記するのが適切かと。

B.  再発というステージはない?
Prochaskaらが、自分達の過去の論文で,あたかも「再発」というステージがあるかのような誤解を与える記載をしてしまった。再発はステージではなく、現在の行動変容のステージから一つ前以上のステージへ退行する事である。と明記しています。(1997年版)

C.  維持期の次にステージがあった?
前述の通り「再発」ではありません。terminationと呼ばれるステージです。これも1997年の論文で本人達が記載しています(それまでは未出)。直訳だと終末期、終了期、終結期等となるのだと思いますが、停滞期や確立期と訳す試みがあるようです。しかしまだ、広いコンセンサスはないようなので、そのままにしておきます。
定義は「その習慣を再び始める誘惑がゼロで、健康的行動をとる自己効力感が100%存在する。その行動を変化させて最低5年間程度継続している状態」「どれほど落ち込んでも,ストレスがかかっても,不安でも、コーピングの手段として以前の不健康行動へは戻らない。そもそもそんな行動はしてなかった人のような振る舞いをする段階。ここに到達する人は20%未満といわれる」とのことです。

D. いろいろなバージョンがある?
これはなかなか難しいところですが、初出はおそらく1982年です(出典後述)。その直前の1979年にその元となった、多くの理論の比較分析を行なった書籍が出版されています。(scribdの出典を参照)
1992年のペーパーと比較して1997年の物ではterminationステージが追加になっており,変容プロセスの一つであるreinforce managementがcontingency managementと(報酬を使う方が変化が生じやすいとした上で)呼び名が変わっています。

最近第3版でのバージョンアップによって大幅に要素の変更と改訂をおこなった StewartらのPCCMと同様、理論も,その後の新しい研究や理論にも影響を受け,変わっていくのでしょう。

E. 線形(linear)モデルかスパイラルモデルか?
1992年の論文では螺旋型の図が初めてfig1として記されており、ステージの変化は一方向性に,段階的に起きるとされていたが、再発は例外というよりむしろルール(日常的に起きる)と考えた方がよい。とSpiral pattern of changeという小見出しの項に書かれています。一方1997年の論文には一切スパイラルパターンについての記述は見られません。

最後が最も衝撃の事実かもしれません。長くなりますが、大事なところです。

F. 無関心期≠前熟考期、関心期≠熟考期 ?

以下の図を見て下さい。出典(http://www.research12.jp/sien/docs/2010-281-PDF.pdf スライド10枚目)

www_research12_jp_sien_docs_2010-281-PDF_pdf

precontemplation、contemplationにどういう日本語訳を当てるか,という問題ではないように思いませんか?(というより、こうやって区別されている図を探すのさえ一苦労で,ほとんどは交換可能/ほぼ同義として使用されています。)

いろいろ出典をたどっていくと実は上記の図も不正確です!(注意)

では出典の旅へ!
1)前場康介 、井上和臣 、竹中晃二. 20 代学生喫煙者の禁煙行動における 意思決定バランスの検討 - 変容ステージによる喫煙の恩恵・損失イメージの主観的定量評価の適用 -日本禁煙学会雑誌 第 5 巻第 5 号 2010 年(平成 22 年)10 月 15 日 p 128-135
http://www.nosmoke55.jp/gakkaisi/201010/10_05_05_1015.pdf
の中に、

Nakamura et al.は日本の喫煙者が前熟考期に該当する者が多いことを考慮し 、前熟考期 を「無関心期」と「前熟考期」へ二分する手続きをと っている。

という記載があります。
この時点で議論の対象者が喫煙者に限定されている事に注意です。次はそのNakamura の論文。ちなみにこの中村さんはProchaskaの書籍の翻訳者でもあります。

2)Nakamura M, Masui S, Oshima A, et al.: Effects of stage-matched repeated individual counseling on smoking cessation: a randomized controlled trial for the high-risk strategy by lifestyle modification (HISLIM)study. Environ Health Prev Med 2004; 9: 152-160.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2723571/pdf/12199_2008_Article_BF02898094.pdf

fig5.にステージの一つと考えられるimmotiveという言葉が出てきます。

本文を読むと
the immotive stage (not interested in quitting smoking and not thinking about quitting in the next 6 months)
the precontemplation stage (interested in quitting smoking but not thinking about quitting in the next 6 months)
6ヶ月以内に禁煙をするつもりのない人たち(前熟考期)を2グループ:禁煙に関心のない人達(immotive)と6ヶ月以内に禁煙をするつもりはないが興味はある人たちprecontemplationに分けています。

つまり、
「無関心期」はimmotive stageの訳でした!

ですから、先に挙げた図の無関心期と関心期に分けるやり方は中村の意図したものとは異なり、「関心期」という分類は存在しません。(contemplationを関心期と訳し直さない限り)中村の提唱したのはimmotive, precontemplation, contemplation (以下同様)です。

これも喫煙者での議論。
中村の論文をの孫引き、さらに孫引きをするとオリジナルが中村らではないことが分かります。
中村らの論文で引用されていたのはDijkstraらの2本です。

3)Dijkstra, A., Bakker, M., & De Vries, H. (1997). Subtypes within a sample of precontemplating smokers: A preliminary extention of the stages of change. Addictive Behaviors, 22, 327– 337.
Dijkstra A, Roijackers J, Vries HD. Smokers in four stages of readiness to change. Addict. Behav. 1998; 20: 339–350.

熟考期の中にいる集団は性質の違う複数のグループがいるのではないか。という仮説の元、5年以内に禁煙を考えている狭義の熟考者(redefined precontemplators)とそれ以外(無関心者:immotives)に分けたら、禁煙のメリットに対する本人の評価がだいぶ違うという主張を調査のもと1997年の論文で行ない、1998年の論文で4群への分類が14ヶ月先の喫煙行動も予測できるという検証を行なっています。

要旨:喫煙者をimmotives, precontemplators, contemplators, and preparersと4つのグループに分類する。4集団は喫煙本数や喫煙年数、ニコチン依存度には差がないが、禁煙のメリットや自己効力感に差がある(つまり未来の禁煙行動の予測や成功率に差がある)ので、分類する事でより戦略的な介入ができるのではないか

さらに調べたところ、古くから喫煙者に関しては熟考期はさらに細かく幾つかのグループ/ステージに分けられるのではないか,という仮説は結構言われており、Prochaska自身も実はimmotivesという言葉を1983年の研究で使用しています TTMの初出が1982年ですから、まだ理論形成に試行錯誤していたのでしょうか。ちなみにその後、本人の論文ではimmotiveという言葉は出てこないようです。

Prochaska JO, DiClemente CC. Stages and processes of self-change of smoking: toward an integrative model of change. J Consult Clin Psychol. 1983 Jun;51(3):390-5.

F項のまとめ
*前熟考期=無関心期ではない。前熟考期(precontemplation)が無関心期(immotive)と狭義の前熟考期に分けられている。ただしこれは喫煙者の行動変容に関してのみ議論されているようである。分ける意義は喫煙のメリットや自己効力感に差があり,介入の手法や将来の禁煙行動、成功の可能性に差がある可能性がある。
*関心期がcontemplationの翻訳で熟考期と交換可能、同義に使用されていなければ、関心期は存在しない。

余談:ステージ理論をさらに細かくしたThe Freeman/Dolan Modelというのも提唱されていたりします。
Dolan, M. J. (2004). Stages of Change. In A. Freeman (Ed.), Encyclopedia of cognitive behavior therapy. New York: Kluwer Academic/Plenum.
http://counselingoutfitters.com/vistas/vistas06/vistas06.28.pdf (table 1)

まとめ
役不足、や確信犯、煮詰まる、的を得る などの世代によってその言葉を使用する際の意味が異なったり、そもそもの意味と現在の使用方法が異なる等の言語の誤用と同じで、間違っていても広く周知されている事を「運用上の正論/事実(デファクト)」として受け入れていくか、ちゃんと定義通りにやりましょう、とするかは正解はなく、難しいところです。また、ProchaskaらやStwartらも定義や細かい部分を時代や新たな知見を元に変更している事も事実です。
ただし、もともとどういう風に意図されていたか、変遷しているならなぜ変わって来ているのか,その理由は何か,という事は知っておいた方がよいかもしれません。(まあ学者としても指導医としてもこういううんちくが語れるとカッコいいよね)

結論:
日常的に引用したり、日頃の診療の基盤とする理論や論文ややはり自ら読まなければ恥ずかしいことになる。

参考
このエントリーを書くにあたって、重要と思われるが読めていない文献3本

    チェンジング・フォー・グッド―ステージ変容理論で上手に行動を変える. ジェイムス・オー プロチャスカ , カルロ・シー ディクレメンテ , ジョン・シー ノークロス 中村 正和 (翻訳)/ 法研 (2005-09)

    チェンジング・フォー・グッド―ステージ変容理論で上手に行動を変える
    ジェイムス・オー プロチャスカ, カルロ・シー ディクレメンテ, ジョン・シー ノークロス / 法研 ( 2005-09 )

    Prochaska, J. O., & DiClemente, C. C (1982). Transtheoretical therapy: Toward a more integrative model of change. Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 20, 161-173.

    Prochaska, J.O., & Velicer, W.F. (1997). Misinterpretations and misapplications of the transtheoretical model. (Invited paper). American Journal of Health Promotion, 12, 11-12.

TTM理論の変遷を理解するための本人によるTTMの出典/解説3本

    Prochaska, J. O., & DiClemente, C. C (1982). Transtheoretical therapy: Toward a more integrative model of change. Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 20, 161-173.

    Prochaska, J.O., DiClemente, C.C., & Norcross, J. (1992). “In search of how people change: Applications to addictive behaviors.” American Psychologist 47: 1102-1114.

    Prochaska JO, Velicer WF. The transtheoretical model of health behavior change. Am. J Health Promot 1997;12(1):38-48

恥ずかしい間違いシリーズ(参考)

Dale’s Cone of Learning
https://pcij.wordpress.com/2008/04/16

活動まとめ。第3回 日本プライマリ・ケア連合学会 学術集会 2012年 9月1日2日 福岡国際会議場 福岡

昨週末、表題の学術集会が行われました。約2500人の参加があったようです。

多くの人の印象にありましたが、ぐっと学会の質と品位が上がって来た印象です。個人的には、もう知り合いと立ち話せずに会場を移動するのが不可能な状態で、話す事すら出来ず不義理をしてしまった方もたくさんおられます。ごめんなさい。

学会の理事として久々に復帰して、だいぶ雰囲気が変わったという印象を持ちましたし、所属の委員会が企画したセッションもそれぞれ有意義でした。しかし,行きたくても行けなかったセッションも多く、ぜひ出来る限り皆さんの発表は論文化を待ちたいと思います。

防備録のために、私の所属する施設の関係する発表をまとめておきます。(あとで業績集や履歴書をまとめるのに楽なので)
非常勤の先生や、出向中の人も含めていますが、卒業生は含めていません。(卒業生を数えるととんでもない数になると思います)
延べ18件でした!

それぞれの詳しい内容は
http://www.c-linkage.co.jp/jpca2012/dl/proceeding.pdf
で見ることができます。

来年は5月に仙台です。既に公募シンポジウム、ワークショップの募集が始まっています。(一般演題はまだ)
http://www.c-linkage.co.jp/jpca2013/index.html
今度は、たまたまですが、world family doctor’s dayと重なっていますので、さらに盛り上がりそうな予感がします。

それではまとめ。

第3回 日本プライマリ・ケア連合学会 学術集会 2012年 9月1日2日 福岡国際会議場 福岡

ポスター

  • 濱井 彩乃, 岡田 唯男, 中山 明子, 寺岡 英美, 吉澤 瑛子, 川島 かおる, 本山 哲也, 菅長 麗依, 原澤 慶太郎, 岩間 秀幸, 森川 博久, 鈴木 早苗, 小瀧 亜矢子. ポスター:幼小児・思春期のケア. P-026 ~思春期の禁煙サポートプロジェクト報告~出張禁煙サポートと学校全体へのアプローチによる禁煙の取組み
  • 水谷 佳敬, 岡田唯男. ポスター:予防医療・健康増進1. P-011 外務省巡回医師団における家庭医の有用性についての検討
  • 山田 慎, 笠次 良爾, 大内 洋, 岡田 唯男, 濱井 彩乃, 菅長 麗依, 寺岡 英美, 蔵本 浩一, 池尻 好聰. ポスター:急性疾患や外傷のケア2. P-115 トライアスロン救護におけるプライマリケア医の必要性 〜アジア選手権の救護活動を通じて〜.
  • 寺岡 英美, 川島 正充, 鈴木 健一, 岡田 唯男, 大川 薫, 小野沢 滋. ポスター:在宅医療2. P-126 在宅遺族の終末期医療に関する意識調査
  • 小宮山 学, 家 研也, 田原 正夫, 村田 亜紀子, 大西 弘高. ポスター:生涯教育2. P-153 Skype とクラウドサービスを用いた遠隔地共同研究の手法
  • 寺岡 英美, 池尻 好聰, 川名 茂樹, 大久保 順子, 吉野 紗知子, 宮本 朋哉, 渡辺 俊幸, 熊田 昭, 小谷 有理子, 原 徹, 宮川 準, 吉澤 瑛子, 濵井 彩乃, 鈴木 早苗, 岡田 唯男. ポスター:地域包括ケア・地域保健. 4. P-171 家庭医による市民マラソン医療救護活動―館山若潮マラソン活動報告―
  • 山本 喜文, 原澤 慶太郎, 村永 信吾. . ポスター:予防医療・健康増進・メンタルヘルス・歯科・口腔ケア. P-188 南相馬市応急仮設住宅居住者における身体活動量と運動指導
  • 池尻 好聰, 濱井 彩乃, 寺岡 英美, 鈴木 早苗, 山田 慎, 岡田 唯男. ポスター:急性疾患や外傷のケア3. P-192 館山わかしおトライアスロン大会の医療救護活動報告
  • 西野 洋, 吉田 真徳, 岡田 唯男, 片多 史明. ポスター:研修医・研修生教育6. P-224 地域医療を担う医師を育てる初期研修プログラム
  • 遠井 敬大, 小宮山 学. ポスター:生涯教育3. P-232 関東家庭医療ネットワークの構築〜顏のみえる関係を目指して〜
  • 原澤 慶太郎, 岡田 唯男. ポスター:震災. P-309 南相馬市における地域包括ケアの取り組み

口演

  • Keitaro Harasawa. 口演(International Session) :IS-02 Into the Gray Zone, Consecutive Medical Support in Minami-soma, Fukushima, Japan - A Year after the Great East Japan Earthquake.

座長

  • 岡田唯男. 座長. 教育講演11 中野 貴司. ワクチンについて、これだけは知っておきたい! 〜保護者、医療者からよくある質問を中心に、あなたの疑問に答えます〜
  • Kenichi Sato, Tadao Okada. Chair of the Session. International Session. 3rd

プログラム紹介

  •  PG-20 鉄蕉会 亀田ファミリークリニック館山(KFCT)家庭医療後期専門研修プログラム

所属委員会の企画
国際委員会

  • シンポジウム5  国際関係委員会企画「日本における外国人のプライマリケア」
  • International Session

ワクチンに関するワーキングループ

  • 教育講演11 中野 貴司. ワクチンについて、これだけは知っておきたい! 〜保護者、医療者からよくある質問を中心に、あなたの疑問に答えます〜