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医師として身近な人の診療を行う事(とくに地元でやる家庭医):dual relationship(二重の関係)

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先日の夏期セミナーにて「生まれ育った地元で家庭医として働くこと」というシンポジウムをかとうファミリークリニックの加藤貴紀先生と一緒に企画させていただきました。

そこでちょっと紹介した参考文献。
2012年に改訂された米国内科学会の倫理マニュアル第6版(ネットで全文が読めます)

American College of Physicians Ethics Manual: Sixth Edition
Lois Snyder, JD, for the American College of Physicians Ethics, Professionalism, and Human Rights Committee
Ann Intern Med. 2012;156(1_Part_2):73-104. doi:10.7326

http://annals.org/article.aspx?articleid=1033289 (pdf)

当然,全ての医師が果たすべき倫理的責務について32ページにわたって包括的に,かつ簡潔に書かれているのですが、上記セッションに特に関係してくると思われる部分について抜き出して紹介しました。

その部分とは,ズバリ

Providing Medical Care to One’s Self; Persons With Whom the Physician has a Prior, Nonprofessional Relationship; and VIPs
(自分自身、医師が,医師患者関係以外の関係が以前からある患者、VIPへの医療の提供)

Gifts From Patients
(患者からの贈り物)

です。

ちょっとわかりにくいですが、一つ目は,医師患者関係が成立する前から別の関係(家族、友人、知人、雇用関係)等がある人を患者として診療する場合ということです。

身近な人(お世話になった近所の人、友人,そして家族)の役に立ちたいという想いで医師や医療従事者を目指す人も多いはずですが,特に家庭医を目指す人たちはその動機で医師,また家庭医を目指す人が多いように思います(私見)。

また、地方、僻地,離島へ行けば行くほど、その町や村の首長(町長や村長)と呼ばれる人、社長さんなどVIPを診療する機会も多くなります。そして、患者さんからの様々な心付け(農作物等)を頂く機会も多いはずです。

さて、どのように書かれているのでしょうか?
ざっくりと意訳、かつ許可は取っていないので、気になる方は、原文に当たって下さい。

自分自身、医師が,医師患者関係以外の関係が以前からある患者、VIPへの医療の提供
http://www.acponline.org/running_practice/ethics/manual/manual6th.htm#self-vips
もしくはpdfの P. 80-81

他の選択肢が存在しないような、緊急の状況を除いて,医師は自分自身のケアを行うべきではない。 医師は自分自身に対して、適切に問診し,診察し,指導を行なうことはできない。それらの行為なくしては、いかなる検査、投薬,その他の治療も、不適切なものとなる。

家族、友人、知人、同僚、雇用者などを含む、医師患者関係以外の関係が以前から存在している患者に対しては、もともと存在している感情的、社会的関係が、今後発生する専門家としての医師患者関係を複雑化させる。

医師が、以前から社会的、感情的な関係を有する人物から,診療を頼まれた際はまず他の選択肢を考慮しなければならない。例えば、アドバイスをする立場,医療通訳、受診の際にした方がよい質問の提示、専門的な用語や概念の説明役、受診への同伴、患者擁護の助けとしての役割りを担う等。別の手段としては自分のコネや知識を利用して他の医師を紹介することもできる。

医師は、さまざまな理由により、医師かつ家族や医師かつ友人といった二重の関係(dual relationship)に入るべきではない。患者は医師からベストでないケアを受ける危険性があるかもしれない。問題は、臨床的客観性や、不適切な病歴聴取、不適切な身体診察、過剰な検査、不適切な処方、繊細な問題についての不完全なカウンセリング、適切な診療録記載のもれ等を含む。患者のニードが医師の専門性の領域を外れるかもしれない。医師が感情的に親密であるという事で患者の側や医師の側,もしくは双方にとって困難な状況に陥るかもしれない。一方で、患者は、医師の友人、医師の家族に診療を受けることによって、多大な利益を経験する場合もあるだろう。この利益は医師の側にも起こりえる。医師へのアクセス、医師の詳細への心配り、ケアのレベルへのこだわりなどがより良いものになり得るからだ。

医師かつ家族、医師かつ友人という二重の関係の複雑性を考えれば、医師は、そういったん懸念と、その他の取り得る代替え案とを天秤にかけ、そういう患者のケアをする前に、同僚に相談を求めるべきである。もし、診療を行うという選択をするならば、他の一般的な患者に行なうのと同じ包括的な丁寧さで、注意深い診療録の記載を伴って実施するべきである。医師が、診療を行う際はいつ何時でも、自分の専門性の範囲内でのみ行なうべきである。診療録は他の患者と同様に記録され,保存されなければならない。

VIPの診療はまた別の難しさがある。医師は、関連のある病歴や身体診察でさえ、繊細な部分を省略しがちである(性交渉歴や飲酒量など。訳者注)という傾向を避けなければならない。名声や社会的評判のある人だからという理由で、患者に医学的に適応のない医療を提供することになってはならない。他の全ての患者と同様に患者のプライバシーと守秘義務は守られなければならない(守秘義務の項参照)。最後に、VIPの社会的な位置づけのせいで、その医師が他の患者に負う責任に悪影響が及ぶことになってはならない。(VIPの診療のために大幅に他の患者を待たせる等 訳者注)

患者からの贈り物 
http://www.acponline.org/running_practice/ethics/manual/manual6th.htm#gifts
もしくはpdfの p.82

患者からの贈り物を受け取るかどうか決める際に、医師は,その贈り物の本質、その患者にとってのその贈り物の価値、それを受け取る事や断る事によって医師患者関係にどのような意味や結果をもたらしえるか、患者の贈り物に込めたおそらくの意図や期待などを考慮しなければならない。
感謝のしるしとして,というような小さな贈り物は倫理的には問題とはならない。何らかの贈り物を受け取ることによる診療の優遇は問題であり,プロフェッショナリズムを損なう。また、患者診療において客観的である事を妨害する。

さていかがだったでしょうか? 基本的に可能な限り避けるべきと書いてあります。

身近な人たちの役に立ちたくて医師になったのに、家庭医になろうとしているのに、という人たちはどうすればよいのでしょう?
このマニュアルは医師患者関係の「前に」別の関係がある患者としていますが、問題となっているのはdual relationship(二重の関係)の問題です。だったら,最初に医師患者関係があって,その後別の関係(友人、知人、雇用者等)になった場合も同じ問題(問診や診察をはしょる、過剰な診療になるなど)が起きるのではないでしょうか?

実際に、プライマリケアの実践をしている地域で生活していると、二重の関係は日常的に生じます。ママ友、パパ友、趣味のフットサルの仲間、飲み友達、行きつけのお店の従業員、普段別の立場から健康を守る為に連携を行なう行政や保健所のみなさん、患者さんのケアの連携において連絡を取り合うケアマネージャーさん,そういった方がやはり「気心の知れた先生に診て欲しい」「どんな先生かよくわかってて信頼できるから先生に診て欲しい」とこちらから求めずとも、向こうから医師患者関係という二つ目の関係を求めてきます。

そこで,「いや,倫理的には避けるよういわれているので」と断ることができるでしょうか? 身近な人の役に立ちたい,という想いで医師,家庭医になった人ならなおさらです。

ちょっと現実的ではない。と思いますが、それでも,マニュアルに書かなければいけないほど、日常的だったり、注意すべき事だったりするのでしょう。

皆様はどう思われますでしょうか? (患者の立場としても)

肺がんスクリーニング推奨の改訂 (USPSTF 2013)

東京大学医学部附属病院 呼吸器外科 http://ctstokyo.umin.ne.jp/thoracic/ts_3/ より

あくまで素案の段階です!
正式な発表の時点で内容の変更がありえることに注意。

パブコメ段階なので8月末には一度アクセスできなくなりますが必読。
これが正式になるとかなり診療を変えなければなりません

英文、日本語斜体部分は抜粋。

肺がんのスクリーニング条件付きでB 推奨
USPSTF: Draft Recommendation
http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/draftrec.htm

AAFPの記事)USPSTF Gets Behind Screening for Lung Cancer
Annual Low-Dose CT Scans Now Recommended for High-Risk Adults
http://www.aafp.org/news-now/health-of-the-public/20130729uspstflungcancer.html?sf15522629=1

個人的な診療の変更
#喫煙者の全て、最近の禁煙者の全てにこの推奨が定義するハイリスク 群かどうかの評価を行いその旨を記載
#彼ら全員に年1回のLDCTを実施する訳ではなく、ただしCTを実施する閾値を低く持つ。(保険診療でないので)
#一部除外対象者は注意
ぐらいです。(こういう人たちはドックのオプションを積極的に奨めてよいと思います)

以下抜粋
もともとI statementだったんですね。Dだと思い違いをしていました。

Summary of Recommendation and Evidence
The U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) recommends annual screening for lung cancer with low-dose computed tomography (LDCT) in persons at high risk for lung cancer based on age and smoking history.

推奨)ハイリスクグループに限り低線量CTによるスクリーニングを年1回推奨。

This is a Grade B recommendation.
B推奨の意味
The USPSTF recommends the service. There is high certainty that the net benefit is moderate or there is moderate certainty that the net benefit is moderate to substantial.
利益と害の差が中等度であることに強い確信がある or
利益と害の差が中途度から圧倒的であることに 中ぐらいの確信がある
のどちらかで

今回は中等度、中ぐらい
The USPSTF concludes with moderate certainty that annual screening for lung cancer with LDCT is of moderate net benefit in asymptomatic persons at high risk for lung cancer based on age, total cumulative exposure to tobacco smoke, and years since quitting.
年齢と、総タバコ暴露、禁煙後年数によってハイリスクとされた無症状者においてのLDCTによるスクリーニングの利益と害の差が中等度であることに中ぐらいの確信がある

肺がんのリスク因子は年齢とタバコ暴露蓄積量
目的は早期の非小細胞がん early-stage non-small cell lung cancer (NSCLC)
小細胞がんは対象としない

ハイリスクグループの定義
55歳から79歳の喫煙歴 1日1箱30年以上(30 pack-year or more)ブリンクマン指数では600以上。 かつ、禁煙後15年以上経過した人は除く
ただし、併存疾患が多いとか、対象年齢の上限近くの人(つまりよ御延長があまり期待されない人)は注意
見つかっても根治手術を受ける気のない人、NLST(下記)の観察期間(8年)いないに他の疾患で天命を迎えると思われる人はNLSTの研究対象から外されたことに注意

ここは日本の推奨と違うところ やるならLDCT! 単純+喀痰は検査としては不十分
Chest x-ray and sputum cytology have not been found to have adequate sensitivity or specificity as screening tests

今回の推奨の改訂に最も大きな影響を与えた研究
National Lung Screening Trial (NLST) ←知っているとかっこい!
この研究
5万人以上のこれまで最大のRCT。
対象患者、登録時点で55−74歳、最低30 pack-yearsの喫煙歴、禁煙後15年未満
(それ以外の研究では効果が証明されていないので中等度の確信)

Table 1は目を通して下さい。
様々なリスクグループの利益と害のバランスをシュミレーションしています。
対象患者を増やすほど不必要なX線暴露、偽陽性、不必要な侵襲的手技(害)が増える
なので、上記の条件で対象を絞ると、利益と害のバランスが許容できるバランスとなる。(害がなくなる訳ではない)
この条件では検診で見つかるがんの9.5% to 11.9%が過剰診断(診断しなくても、他の理由で死亡に至るために、診断の必要がなかったがん)となる。(米国の有病率での前提)
特に若年者では偽陽性率が上がるので、がんではないことを確認するための摘出術などの害も増える(その他放射線暴露、不安など)

The highlighted program—screening current or former smokers ages 55 to 79 years with a 30 pack-year or more smoking history and discontinuing screening (or not starting) after 15 years of smoking abstinence—which is the strategy that most closely resembles NLST patients, offers a reasonable balance of benefits and harms.

その他の前提条件としてはNLSTstudyの実施されたのが、
大規模な3次病院で、LDCTの読影の診断制度が高く、異常所見者の受診徹底(フォローアッププロトコール)、侵襲的手技(生検、根治術など)の実施基準が厳格で、明確という条件なので、それよりも緩い条件のシステムでの診療は、害が増えるかもしれない。

以下参考

診療報酬 現時点)
あくまで検診は保険を使わずに。
CT単純CT検査
撮影料 900点 (16列以上64列未満のマルチスライス型の機器による場合)
画像診断料 450点
電子画像管理加算 120点
造影剤
点数 合計 1470点
3割負担の窓口支払額 4,410円

参考)
東京都がん検診センター
http://www.tokyo-cdc.jp/kenshin/teisenryou-ct/index.html
低線量CT肺がん検診

 現在、がん部位別死亡数の中で肺がんは第1位ですが、人口の高齢化が続くかぎり、肺がん罹患率や肺がん死亡率はさらに上昇すると予想されています。わが国では、2006年に厚生労働省研究班の調査報告を参考にして作成された「がん検診ガイドライン」において、『胸部X線検査と高危険群に対する喀痰細胞診併用による肺がん検診』については「死亡率減少効果を示す相応な証拠がある」とされ、対策型検診として推奨されています。しかしながら、『低線量CTによる肺がん検診』については「死亡率減少効果の有無を判断する証拠が不十分である」とされ、対策型検診として行うことは推奨されていません。そのため、全国の多くの自治体において『胸部X線検査と高危険群に対する喀痰細胞診併用による肺がん検診』が住民向けに行われているのが現状です。
2010年11月、アメリカ国立がん研究所が、2002年から開始した研究(National Lung Screening Test, NLST)の結果を受けて、『低線量CTによる肺がん検診』が肺がん死亡率の減少に効果があることを発表しました。さらに、2011年10月、同研究所は、2002年から開始した別の研究(The Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial:PLCOがんスクリーニング試験)の追跡調査の結果を解析し、年1回の定期的な『胸部X線検査』を受けても肺がん死亡率の低下が認められなかったと発表しました。
これらの発表は、わが国の「がん検診」に関する施策に大きな影響を及ぼすことが予想され、将来的に「がん検診ガイドライン」の見直しが行われ、自治体が住民向けに行う対策型検診として『低線量CTによる肺がん検診』が推奨される可能性が出てきました。とはいえ、実際に行われるようになるまでには、まだかなりの時間を要するものと考えられますので、当センターでは、個人で受けていただける『低線量CT肺がん検診』を開始することにいたしました。(2012年4月より開始)

参考)
低線量CT検診で発見された肺癌の25%は過剰診断?
イタリアで行われた後ろ向き研究の結果
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/hotnews/etc/201212/528327.html
ハイリスク者を対象とした低線量CT(LDCT)による肺癌スクリーニングにおいて、検出される腫瘍の約25%が、体積倍加速度が遅く、結果として過剰診断となる可能性があることが、イタリアEuropean Institute of Oncology のGiulia Veronesi氏らによる後ろ向き研究で示された。論文は、Annals of Intern Medicine誌2012年12月4日号に掲載された。