カテゴリー別アーカイブ: マタニティケア

妊娠が判明してからの禁煙も遅くない

3/26/2009発表 BMJより

妊娠15週までに禁煙した場合、早産とSGAの発生頻度にに関しては非喫煙妊婦のものと同等まで戻る。
そうでない場合はリスクは高い 早産(4% vs. 10%, RR 2.5, NNH 16.7) SGA(10% vs. 17%, RR 1.7, NNH 14.3 ).

喫煙者の10人に一人が早産、6人に一人がSGA,非喫煙者、禁煙者でも10人に一人がSGAというのは結構驚きです。日本の場合もう少し少ないかもしれませんが、喫煙はやはり思っている以上にリスクを上げるのですね。

「早くやめればリスクは帳消しにできる」

1. McCowan LME, Dekker GA, Chan E, et al. Spontaneous preterm birth and small for gestational age infants in women who stop smoking early in pregnancy: prospective cohort study. BMJ. March 26, 2009 2009;338(mar26_2):b1081-.

http://www.bmj.com/cgi/content/abstract/338/mar26_2/b1081

2500人の初産婦、南半球、前向きコホート
80%が非喫煙者
10%は妊娠15週(+-1週)前に禁煙
10%継続喫煙

結果は上記の通り

禁煙をした妊婦について、ストレス、不安、うつの増加もなく、

「吸わないとストレスなんです」という言い訳は無用とのこと。

ただし、baseline characteristicsのに多くの項目おいて、3群に差があり、交絡因子の存在は注意。

Objectives To compare pregnancy outcomes between women who stopped smoking in early pregnancy and those who either did not smoke in pregnancy or continued to smoke. Design Prospective cohort study. Setting Auckland, New Zealand and Adelaide, Australia. Participants 2504 nulliparous women participating in the Screening for Pregnancy Endpoints (SCOPE) study grouped by maternal smoking status at 15 ({+/-}1) week’s gestation. Main outcome measures Spontaneous preterm birth and small for gestational age infants (birth weight <10th customised centile). We compared odds of these outcomes between stopped smokers and non-smokers, and between current smokers and stopped smokers, using logistic regression, adjusting for demographic and clinical risk factors. Results 80% (n=1992) of women were non-smokers, 10% (n=261) had stopped smoking, and 10% (n=251) were current smokers. We noted no differences in rates of spontaneous preterm birth (4%, n=88 v 4%, n=10; adjusted odds ratio 1.03, 95% confidence interval l0.49 to 2.18; P=0.66) or small for gestational age infants (10%, n=195 v 10%, n=27; 1.06, 0.67 to 1.68; P=0.8) between non-smokers and stopped smokers. Current smokers had higher rates of spontaneous preterm birth (10%, n=25 v 4%, n=10; 3.21, 1.42 to 7.23; P=0.006) and small for gestational age infants (17%, n=42 v 10%, n=27; 1.76, 1.03 to 3.02; P=0.03) than stopped smokers. Conclusion In women who stopped smoking before 15 weeks' gestation, rates of spontaneous preterm birth and small for gestational age infants did not differ from those in non-smokers, indicating that these severe adverse effects of smoking may be reversible if smoking is stopped early in pregnancy.

Women who stopped smoking did not have increased stress, anxiety, or depression — which, the authors say, “should reassure” women who fear that quitting could cause them undue stress.

WHAT IS ALREADY KNOWN ON THIS TOPIC
Smoking is the single most modifiable risk factor for
adverse pregnancy outcomes in developed countries
Stopping smoking in pregnancy increases birth weight
and reduces rates of all preterm birth
The gestation by which smoking must stop to reverse
effects of smoking on spontaneous preterm births and
small for gestational age infants is not known

WHAT THIS PAPER ADDS
Stopping smoking early in pregnancy, before 15 weeks’
gestation, results in rates of spontaneous pretermbirths
and small for gestational age infants similar to those in
non-smokers
Women who continue to smoke at 15 weeks’ gestation
are more likely than those who stop smoking to have
spontaneous preterm birth
Pregnant women should be offered support and
interventions to help them stop smoking early in
pregnancy

水痘の子が来て妊婦検診

風が吹けば桶屋が儲かる的かもしれない.

先日,普段は慢性疾患で通院中の7才の子が予約外で来院.予診票に「発疹」と.予診にいったスタッフが「水痘です」と.piece of cake.

診察しても,まったくその通り.

治療方針,予後の展望,登校基準などお話しして,一般の小児を診る医師はここで恐らく終わり.

第1段階(comprehensive care/immunization)

予防接種の記録を確認.ムンプスまだでしたね.ムンプスは案内が来ないけど是非うっといてくださいね.

第2段階(postexposure prophylaxis)

家族に兄弟,小さなお子さん,水痘まだの可能性の人はいませんか?

なぜこの質問をするか・postexposure prophylaxisがある程度有効だからだ.自費だけど.

するとつれてきたお母さん(38才)が
「私多分まだかもしれません」

緊急予防接種のお話し.100%予防するわけではないので,費用と天秤にかけて.2週間(潜伏期)のあと発疹が出てきたらすぐ来て,治療する方法もあります(成人は重症化するので).でも女性なので跡が残るかも.今日打たない場合は,2週間しても発疹が出なければそこで予防接種を.

でも妊娠の可能性は大丈夫?

「そろそろ2人目をと思っているので.なかなかできないんですけど」

第3段階(妊娠のアドバイス)
妊娠するタイミングは知っていますか?

「xx日周期で...」
最近手に入れたiPod Touch(第2世代)に入れてある,Menstrual Calendar
を取り出して,最終月経を聞いて,
今月はxxにちからxx日まで.来月は...と説明.その期間は1日おきにトライを.

第4段階(preconceptional care)
ところで「葉酸」って聞いたことありますか?

妊娠を考えているなら,と一通りの説明.後でパンフレット持ってこさせます.

第5段階(full basket of service)
よろしければうちでも妊婦検診やってますので,妊娠したらうちで診させてください.

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結局緊急予防接種をやることになり,妊娠は少し先延ばしにして頂くことになったが,恐らく,感染症診療に精通した医師で第2段階まで,女性の診療に精通した医師で(勿論子どもも診る医師で)第3と第4段階まで,自分自身で妊婦検診を実施している医師で第5段階まで行けるのだろう.

主訴だけに対応するreactiveな医療ではなく,proactiveな医療を.というのはもうずいぶん言われているが,本当に幅広い視点と知識がないと(あとは時間も必要),水痘の子どもが来て妊婦検診を勧めるという事にはならないと思う.

case gradually unfolds….(よく使われる表現)

表面的な主訴と違うところに沢山の介入の余地があったり,本当の受診理由,患者さんの深い悩みがあったり,最初にこうだろう,と考えたことと,終わりの形が違う.この不確実性が魅力とやりがい.

これだから家庭医の仕事は辞められない.