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誰が本当にプライマリケア を担うのか?(内科や小児科は担っているのか?)

先日のエントリー

家庭医を進路選択すると内科よりも2倍プライマリケアにとどまる

*家庭医を選択した93.6%はプライマリケアの実践をしているが、内科を選択した学生でプライマリケアの診療にとどまるのは48.1%、

に続いて、類似論文の紹介


— ORIGINAL ARTICLES —
Mark Deutchman, MD et al. Contributions of US Medical Schools to Primary Care (2003-2014): Determining and Predicting Who Really Goes Into Primary Care. Fam Med. 2020;52(7):483-490. DOI: 10.22454/FamMed.2020.785068

概要
2003ー2014年の20の医学部卒業生17509人のうちプライマリケア関連のレジデンシーで研修を開始した卒業生のうち、レジデンシー修了直後どのような診療現場に進むかの記述及び予測性能に関する研究

P: 任意の20医学部の卒業生17509人
E: intent to practice primary care method(今回提唱される新たな指標)(table 1の左から二つ目)
C: residency match primary care method(table 1の一番左)
O: レジデンシー終了後の仕事内容がプライマリケアかどうか(table 1の右半分)これは、卒業生の名前を逐一、google. yahoo.linkedin,卒業生名簿などで調べて、どういう仕事をしているか確認(その仕事場が実際のプライマリケアかどうかの判断はtable1 の右半分の左右を比較)

C: residency match primary care method(table 1の一番左)は従来のいわゆる「プライマリケア系」の進路に進んだと考えられる人たち(家庭医療、内科、小児科の全て)
E: intent to practice primary care method(table 1の左から二つ目)は新たに提唱されている「本当にプライマリケア をやるつもりがある人だけが進む」と考えられる進路
この2つの違いは後者は前者からinternal medicine (categorical) ,pediatrics(categorical)が外されているということです。

補足すると内科、小児科のレジデンシーには(categorical)というのとprimaryというのがあるということです(table 1ではmedicine-primary, pediatrics-primaryと表現)
categoricalはサブスペシャルに進む選択肢が残されていてその可能性も想定した人が進む進路、primaryはその選択肢が残されていない最初からプライマリケアを想定した人が進む進路ということです。つまりcategoricalに進む人はその時点でプライマリケアに進むことの医師が少なくとも明確ではない(intentが不明)というグループとして新たな指標からは外されているということです。
(実際のところは、どちらのプログラムを修了しても、内科や小児科の専門医としては同じ資格で、希望すればサブスペシャリティーに進むことは可能ですが、最初からprimary care trackに進むと外来や訪問診療、老人ホームなどの経験やローテが多くなり、場合によっては外来women’s healthの研修も含まれます。ただしprimary care track自体用意されているところが極めて少ないです。
(言い換えると、categoricalはそれらの経験が最小限ということです。以下参考 Cooper University Health Care Primary Care Track

アウトカムについてはtable1の右側を見てください、どういう仕事が実際のプライマリケア に分類され、どういうのがそうではないかという定義です。

全てのサブスペシャルティ、救急(emergency及びurgentケア)、hospitalist, hospice/palliativeケアはプライマリケアではないと定義されています

結果はtable2です。

真ん中の列そのレジデンシーに進んだ人のうち、修了後に実際のプライマリケア に進んだ人の割合。
ここでは高い順に並べます

pediatrics-primary 93.5%
family medicine 92.8%
medicine-pediatrics 61.1%
pediatrics(categorical) 44.6~51.6%
medicine-family medicine 50.0%
medicine(categorical) 20.6~30.0%
medicine-primary 29.5%

余談ですが、medicine-pediatricsは内科と小児科の、medicine-family medicineは内科と家庭医療の両方の専門医が取得できるいわゆるダブルボードプログラムです。 それぞれ単独の研修だと3年ですが、medicine-pediatrics、medicine-family medicineはそれぞれ4年でダブルボードが取得できます。もちろん、別々の学会が認定をしているので、それぞれの専門医取得、及び資格維持には両方のrequirementを別々に満たす必要があります。

先日のエントリー

家庭医を進路選択すると内科よりも2倍プライマリケアにとどまる

*家庭医を選択した93.6%はプライマリケアの実践をしているが、内科を選択した学生でプライマリケアの診療にとどまるのは48.1%、

とほぼ同じ結果です。

今回の結果からはプライマリケアに進む可能性の高さからと3つのグループがあり

1. 大半がプライマリケア領域の診療をする :pediatrics-primary 93.5%とfamily medicine 92.8%、
2. 約半分がプライマリケアに残る:medicine-pediatrics 61.1%、pediatrics(categorical) 44.6~51.6%、medicine-family medicine 50.0%
3.

内科単独の場合、たとえprimary care trackに進んだとしても ほぼ差はなく、プラリマリケアに残るのは3割程度:medicine(categorical) 20.6~30.0% 、medicine-primary 29.5%

ということです。

table 4の右側の列は、実際に修了後プライマリケアに進んだ人3901名の内訳です
家庭医が47.8% 1866人
内科(categorical とprimaryを合わせて)24.4% 951人
小児科(categorical とprimaryを合わせて) 22.4% 873人
ダブルボード (内科小児科/内科家庭医療)5.4% 210人

table 4では

米国のプライマリケア 労働力(workforce)の半分は家庭医
また、ダブルボードは極めて少数

ということが分かります。

実はこの研究の背景は
それぞれの医学部がアウトカム指標の一つとして「当医学部は今年xxx人中xxx人(x%)の卒業生がプライマリケア系のレジデンシーに進んだため、当医学部はプライマリケア にそれだけの多大なる貢献をした」という声明をよく出していることがありその根拠となる数字が

C: residency match primary care method(table 1の一番左)(内科、小児科、家庭医に進んだ人全て)

を基にしているのですが、それが全部プライマリケアに従事するというのは言い過ぎじゃないの?というところから始まっています。

ここでは引用しませんが、論文のtable3の右端から3つ目と2つ目の列が
C: residency match primary care method(table 1の一番左)と
新たに提唱された
E: intent to practice primary care method(table 1の左から二つ目)
のそれぞれに進んだ人のうち実際に修了後プライマリケアに従事する人の割合(予測性能)
を示しており、
それぞれ、54.1%、76.5%と、internal medicine (categorical) ,pediatrics(categorical)に進んだ人たちを全て外した分母で考える方が、プライマリケア に貢献する人の割合をより正確に予測するのではないかという結論です。

あくまで米国の研究ですから、日本では分かりませんが、感覚的には割としっくりくるような気がします。

日本でわかっていないこと
内科専門医、小児科専門医取得者のうちどのぐらいがプライマリケアを担っているか
そもそもプライマリケア を担っているというのはどのように定義されるか

結局primary care workforceを語る上で、日本でもこういう研究をしないといろいろ物が言えないと思うのですよね。。(次のエントリーに続きます)

ニューヨークコロンビア大学の家庭医療プログラムの閉鎖(とその取り下げ)

下記は、ほとんどはウェブからの情報をもとにまとめましたが、NAPCRGの学術集会会場で、某氏(L.G.)が発言している内容も取り込んで書いてあります。彼の発言からの部分は裏の担保を取っていませんのでそのつもりでお読みください。

すべての経緯は
Guest Editorial
Trial by Firings: Lessons in Organizing at NewYork-Presbyterian
http://www.aafp.org/news/opinion/20151019guested-nypfmresidency.html
に記されているが、時系列で下記に概要をまとめるので、時間的な経緯を意識して追って欲しい。

10/12/2015
Columbia University Medical Center, Center for Family Medicineのfacultyとレジデント合計30名(レジデントだけで30名か、全員で30名かははっきりしません)が突然召集され、「(2016年の年度末(6月)には)もう閉めるから、クビだ」と告げられたとのこと。
3年目のレジデントはプログラム終了の基準を満たすための継続外来は続けられるよう善処するが、保証はできない、と。それ以外のレジデントとfacultyは他で仕事を探しなさいと。
20年間で100人以上卒業生を輩出してきたプログラムであり、都会の貧困層をケアしてきたクリニックであり、また「なぜニューヨークで家庭医になるの?(一般的には米北東部が一番家庭医療が弱く、また研修は都市部ではないほうが良いと考えられている)」と皆に言われるにもかかわらず、あえてそういうところでそういう患者ケアをしたいと考える学生やレジデントが集まってくるプログラムであり、2015 U.S. News and World Report ではNew York-Presbyterian病院はニューヨーク州で1位、全米で7位とされる病院であり、国としては、2013年の調査では2020年には20,400 人のプラマリケア医が不足するという試算と、the Affordable Care Actのもとでプライマリケアを強化する方向に誘導があるという背景でのことだ。

このことはupper Manhattanでの労働者層からプライマリケアサービスを奪うことであり、彼らが別の主治医を探してさまよわなければならないことを意味する。

Columbia University Medical Centerの学生、指導医、経営陣によると透明性がなく、あまりにも突然の通告だったとのこと。
病院が経営難ということが理由ではなく、より裕福な地域を対象にした、利ざやの大きい事業 “high-margin subspecialty care(皮膚科のような利ざやの大きいサブスペシャリティーケア)”をするため。とのこと。(ちなみに彼らはNPOです)
「delivering high-quality primary care in the Manhattan/Washington Heights community was no longer a strategic priority for NYP(www.capitalnewyork.com) and that the hospital planned to expand its ambulatory clinics in wealthier areas of the state, such as Westchester,(careers.nyp.org) and focus its resources on high-margin subspecialty care.」

そのあとたった36時間でその決断は覆されることになります。
彼らは何をしたのか?

レジデントと指導医陣は一斉にSNSやショートメールでその話を拡散。
レジデントは指導医にtwitterのやり方を教えた。
そのニュースを知ったコロンビア大学の医学生は大規模の市民集会(townhall meeting)を企画(300人の医学生とあります)
http://columbiaspectator.com/news/2015/10/14/cumc-students-uncertain-after-school-reverses-decision-close-family-medicine-center

医学部長に、そこで説明をしてもらうよう要求。
その経緯で、共感したIntl. Business Timesの記者により情報はさらに拡散。
ニューヨーク市からホワイトハウスに至るまで政治家や官僚が状況についての説明を受け、家庭医療の重要性を一斉に擁護。(どうやら病院?医学部?幹部に直電がたくさんかかってきた模様)

そこで学長は、「閉じるという決定はは覆された。ただ、そもそも閉鎖の決断は病院の決定であって、大学がやったのではない。」
(ありがちな回答)ととにかく閉鎖の決定は撤回される。

「“The hospital made a decision and they reversed their decision. So as of today we’re back to where we were a few weeks ago with all programs continuing,” Goldman said. “You’ve got a copy of the hospital’s statement and it speaks for itself.”

Throughout the town hall, Goldman stressed that the initial decision to shutter the Center for Family Medicine was made by New-York Presbyterian, not the medical school.

“You didn’t see an announcement from us saying we’re closing,” Goldman said. “That didn’t come from us. Obviously we would have had to make some sort of accommodation—how we would have done that, I can’t in all honesty answer you.”」

一方で、学長は、もっとプライマリケア医が必要なのではないかと問われ、「米国の医療ではとても重要なことだし、うちの学生が家庭医療に進むのをやめさせようとしているのではない。しかし、我々の主たる目的は家庭医を育てることではない。それは州立の医学部がやるべきことだ」と答えている。

「At the town hall meeting, the dean was asked about the need for more primary care doctors. Tellingly, he said that although family medicine is “an important part of the American medical scene, and we don’t discourage our students going into FM, our primary goal is not to train family physicians, which is the goal that some state schools have.”」

この1日ちょっとの時間を通じて病院と医学部の管理部は、学生にとって、市にとって、国にとってプライマリケアがどれだけ意味のあるものなのかを知ることとなる。また、コミュニティーがともに一丸となって自分たちの声を届けることでどれだけの力があるのか思い出すこととなる。そして、この学術的組織にて家庭医療を尊敬される専門職として(respected profession)認められるには今以上にどれだけ戦わなくてはならないかを我々の全ては学んだ。

In those hours, the hospital and medical school administration learned how much primary care means to students, the city and the country. In those hours, we learned how much power we have as a community when we come together to make our voices heard. And in those hours, we all learned how much harder we will have to fight to make family medicine a respected profession at this academic institution.

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以下 時間的経緯のまとめ
10/12/2015 召集と閉鎖の通達
10/13/2015 10:40 AM
Intl. Business Timesのすっぱ抜きにより人々に知れ渡ることになる
http://www.ibtimes.com/new-york-presbyterian-hospital-close-family-medicine-center-2016-amid-national-push-2139327
同日 23:45 tweet

「Medical students, faculty and administrators at Columbia University Medical Center, which is affiliated with the hospital, described the decision as a surprise that lacked any kind of transparency. Closing the Center for Family Medicine would not only cut vital services for patients in the impoverished New York City community of Washington Heights, but it would also abruptly force residents there to reapply for new residency programs and faculty to teach or practice elsewhere.」

10/14/2015
医学生300名を集める集会のアナウンス

10/14/2015 1:48 (16時の集会の段階よりずっと前に撤回されていたようです)
NewYork-Presbyterian病院の公式twetter/blogにて閉鎖の撤回が宣言。
STATEMENT: Family medicine residency program at The Herman “Denny” Farrell Jr. Community Health Ctr will stay open
https://plus.google.com/u/0/+nyphospital/posts/KThEg2svTcb

その他参考記事
http://www.businessinsider.com/america-has-a-shortage-of-primary-care-doctors-2015-10

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教訓

# コミュニティー、患者、医学生などとしっかり関係性と信頼が得られていれば、そして政策の側にプライマリケアの重要性が理解されていれば、わずか数日で極めて大きな決断を覆すことができる。
# それぞれのジェネラリスト部門は、閉鎖の危機に追い込まれた時に、自分たちのサポーターとなり、ロビー活動や署名活動のために声を上げてくれる味方(患者と地域、医学生)を担保し増やす活動を行っているか?
# プライマリケア部門の貢献については下記補足の後半参照。日本でも早々にその貢献についての論文/研究をやっていかなければ、一方的なダウンサイジングの通達への対抗手段に弱い。
# 「インパクト」という視点で語るならば、このエピソードほど行動を起こすことによるインパクトの大きさをよく表している事例はない。NAPCRG 2015でのWS 28 How Can Research Impact be Measured ?というWSのなかで最初に出した重鎮L.G.が「インパクトの大きさの事例」としてこの話を出したことによって知ることとなる。

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補足:家庭医療プログラムは過去にも何度も閉鎖が行われています。

そして、そのインパクト、その傾向や理由なども分析されています。
Gonzalezらの論文では、経済的、政治的、組織内リーダーシップの変化が(プログラム責任者の認識では)最も多い、主たる閉鎖の理由としてあげられていた。とされています。
この論文では、プログラム責任者が挙げる、閉鎖になるかしれない危険信号のリスト(Table2)、とプログラムの立場を強くするためのアドバイス(table3)が極めて参考になると思います。

Gonzalez et al. A study of closure of family practice residency programs. Fam Med. 2003 Nov-Dec;35(10):706-10.

クリックしてEnglish706.pdfにアクセス


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14603401

Examining the Impact of Closing Family Medicine Residency Programs

クリックしてexamining-impact-closing.pdfにアクセス

収入を生まないからとprimary care部門を閉鎖し、cardiovascular centerにしたところ、さらに収入が減りまた、元に戻したという話も中西部の病院であったと思います。(出展探しきれず)
これは、プライマリケア部門は直接収入を生まないかもしれないが、そこからの紹介によって、二次、三次医療で収入が生まれているという事実が見えていなかったということ。そこで生まれる収入もプライマリケアの貢献とカウントすると、十分収益部門であるという研究が古いですがあります。(掲載誌がacademic medicineというのも興味深いです)

Patrick Fahey et al. Analysis of Downstream Revenue to an
Academic Medical Center from a Primary Care
Network
. Acad Med. 2006; 81:702–707
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=PMID%3A+16868422