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内科と総合診療のダブルボードは(短期間暫定的に)容認した方がよい「かも」しれない。。

ダブルボードとは2種類の(基本的な)専門医資格の取得を意味する。
基本的には自分はダブルボードは絶対反対ではないが、やるなら質も担保を前提とした厳密な条件とともに行うべきであるという消極派である。ここでは総合診療と内科のダブルボードの議論について少し私見をまとめる

推進派の理屈はおそらくこう(推測)
* 総合診療に関わる人数を増やすには取りやすくした方が良い(つまり内科の研修を終えてからまた最初から3年間総合診療の研修をするよりは、差分だけをやれば取れるようにするとか、並行して取れるようにすることで、総合診療専門医取得者が増える) (内科を選んだ人が総合診療も選べるように)
* 現在総合診療を選択した場合はその後内科サブスペシャリティ(循環器、消化器など)に進む道は閉ざされている(「内科」のサブスペシャリティなのだから、総合診療からは進めないのは当然のことだと思う)。総合診療か内科か迷っている人、または最終的に何らかの内科サブスペシャリティを持ちたいと考えている人が、その後の進路選択肢が閉ざされてしまう可能性を嫌って、やむなく総合診療ではなく内科を選ぶということがそれなりにあるのではないか(これはあくまでそう言っている人たちの現場感覚で、正確な調査が待たれます)、だから、総合診療を選んだ人が内科サブスペシャリティ(循環器、消化器など)を取れるように、総合診療の人も内科をとりやすくすれば良い。(または総合診療専門医取得後の進路として内科サブスペシャリティへの接続をした方が良い。これについてはあまり望ましくないと考えていますが、理由の一部は下記に)

上記はあくまで感覚的な仮説である。この仮説は正しくない可能性がある。その裏付けとなりうる理由を二つ提示する

1)道を作れば人の多い方へ流れる(ストロー効果)
wikipediaのページに詳しいので詳細はそちらを参照されたい。東京→千葉へのアクアラインの効果を期待したが、人が木更津から東京へ流れ、木更津は地価が底をつき、人がいなくなった/瀬戸大橋によって、関西圏から瀬戸内、四国への人の誘致を期待したが、逆に神戸、大阪へ人が出るようになった、などのあくまで人の移動と経済効果に関しての記述だが、道があるならそちらへ進もうというのは人の心理であって、総合診療専門医取得後、内科サブスペシャリティが取れるとならば、一応取っておくか、という人は増えるのではないだろうか?(それが推進派のロジック)

2)一応取っておくだけで、診療自体はプライマリケア を継続すれば良いのだから、と思うかもしれない、しかし、専門医は取得したらおしまいではない、その維持も必要で、維持のためには知識のアップデート、その分野での経験症例数の確保が必要となる。なにより、領域別専門医としての診療をするには、ジェネラリストとしての診療スタイルから、コンサルタントとしての領域別専門医の診療スタイルへ変更(言い換えるとパラダイム/根本的な思考過程の変更)しなければならない(簡単にいうとジェネラリストの合理性優先スタイル(全体最適優先)から、領域別専門医のゼロリスク優先スタイル(部分最適優先)へ)
そうすると当然マズローのハンマーの問題が生じる。内視鏡が使えるようになってしまえば、「とりあえず覗いてみるか?」と様々な理由で(思考の傾向、経験症例数の確保、設備の償却費確保など)そちらに偏ってしまう。
その領域の勉強量、経験症例数、が増え、思考過程(つまり基本OS)が変更されても、かつジェネラリストとしてのプライマリケア診療に留まり続けることは、相当な二重人格か、器用な人間でないとできないのではないだろうか?(少なくとも自分には無理)

これ(道があれば進んでしまい、進んだらジェネラリスト としての診療はしなくなる)には、少なくとも米国のデータとしては大量な裏付けがあって、ここで直近のエントリー2本を引用
家庭医を進路選択すると内科よりも2倍プライマリケアにとどまる

では

*家庭医を選択した93.6%はプライマリケアの実践をしているが、内科を選択した学生でプライマリケアの診療にとどまるのは48.1%、

というのがあるし、

誰が本当にプライマリケア を担うのか?(内科や小児科は担っているのか?)

ではいわゆるプライマリケア「系」のレジデンシーに進んだ医師でその修了後実際にプライマリケア を担うのは

pediatrics-primary 93.5%
family medicine 92.8%
medicine-pediatrics 61.1%
pediatrics(categorical) 44.6~51.6%
medicine-family medicine 50.0%
medicine(categorical) 20.6~30.0%
medicine-primary 29.5%

という結果。

ここでは議論の単純化のために家庭医(総合診療)に進むと93%がプライマリケアを実践
内科は48.1%という数字と20.6~30.0%、29.5%という数字があるが、ダブルボード推進派の「内科にダブルボードを認めるとよりプライマリケア を担う人が増える」という主張が正しいと仮定して20.6~30.0%、29.5%を採用(前者はダブルボードを考慮していない)。単純化するために30%とする。
そして、ダブルボーダーはmedicine-family medicine 50.0%がプライマリケア を担うと仮定。
小児科は今回省略

日本の各科進路数は専門医機構のページから
内科2923 総合診療222
それぞれ、30%、93%が研修修了後プライマリケア を担うとして、
877人 206人 (合計1083人) 内科を終えてプライマリケア を担う人の方が4倍以上多いということになる。

この人数が拮抗するのは 0.3*内科<=0.93*総合診療 の不等式を解くと 内科<=3.1*総合診療、つまり内科に進む人に対して総合診療に進む人が3分の1を超えれば総合診療出自でプライマリケア を担う人の方が多くなるということだ。(言い換えると内科専攻医:総合診療専攻医<3となるまでは内科出自のプライマリケア の担い手の方が多いということ)

だったら内科に進む人をもっと増やせば済むことではないか? という主張には大きな問題点がある

内科のトレーニングには小児のケア、女性のケア、メンタルヘルス、筋骨格系、在宅医療、地域アプローチなどのトレーニングがほとんど含まれていない(日本専門医機構のプログラム整備基準参照のこと)

100歩譲って家庭医療学やプライマリケア の理論的基盤の習得はなしでいいとしても(よくないが)、各論としての小児のケア、女性のケア、メンタルヘルス、筋骨格系、在宅医療、地域アプローチなどはプライマリケアを担う上で不可欠な能力なのである。(プライマリケアに進むということとプライマリケア が適切に担える、ということは別問題なのだ)

これに対してダブルボードを認めることで、ダブルボードであれば総合診療専門医としての能力担保もされるはずなので、前述の問題は解消される。もし、内科が「全員」総合診療とのダブルボードを取得すると50%がプライマリケア を担うということなので、877→1462となり7倍の格差となる

ただし、ダブルボードは一方向性ではないので、総合診療→内科のダブルボードも生じるから、同じように総合診療専門医も全員内科とのダブルボードになった場合は、206→111となり

プライマリケアに進むものの合計は1083→1573と増える。

つまり、まだ総合診療を進路に選ぶ人が内科に比して10分の1にも満たないという状況では、「数あわせの観点からは」「内科と総合診療のダブルボードは(短期間暫定的に)容認した方が良いかもしれない。。」という本エントリーのタイトルとなる。

しかしながら、繰り返すが、

* 日本において内科、総合診療を選んだ人のうち修了後プライマリケア を担うのがどのぐらいの割合かはわかっていない
* ダブルボードを認めたとして、内科志望者のうちのどのぐらいがダブルボードを希望し、総合診療志望者のうちのどのぐらがダブルボードを希望するかはわかっていない

ちなみに米国の2020のマッチング結果では
Internal Medicine (Categorical) 8,324
家庭医 4,313
Medicine-Pediatrics 381
以上table2から
それに比べ内科ー家庭医療のダブルボードプログラムは2016年、2017年、2018年にそれぞれ「全米で」たった2枠のみ用意されただけで、2019,2020年は枠すら用意されていない。
Medicine-Dermatology, Medicine-Psychiatryなどはわずかだ存在している。
マッチングプログラムのサイトでは
内科ー家庭医療はたった一つのプログラムが見つかったのみである
University of California (San Francisco)/Fresno Program
https://services.aamc.org/eras/erasstats/par/display.cfm?NAV_ROW=PAR&SPEC_CD=740

プログラムのサイトには情報は見つけられなかった。

Curriculum


少なくとも米国では内科ー家庭医療のダブルボードが極めて稀であることがわかるだろう(おそらくニーズがない、もしくはACGMEとしてもニーズは存在しないと考えていると思われる)

日本でもこのぐらいの感覚でしかダブルボードのニーズがないのであれば冒頭に書いた推進派の理屈は全く無意味で、ダブルボードの整備への労力は他へ割いた方が良いかもしれない。

内科ー小児科はそれなりにある。(内科とのダブルボードで最も多い。しかしそれでも内科単独の20分の1、家庭医の10分の1)ので、もしかしたらこちらの方がニーズは大きく、整備すべきはこちらのダブルボードが先かもしれない。

と、ここまで書いたが、これらは全て些細な重箱の隅の話であって、日本では2030年台後半には「フルタイムの」在宅医(在宅だけをやる)が33,500人必要になると推計されており(下記)、別の試算ではプライマリケア医が6ー7万人とか10万人必要とか言われている訳で、1年間に新たに研修を始めるもののうちプライマリケア を担うものが、1083人だろうが、1573だろうが、それだけでは、在宅医3万人の確保さえ、15ー20年かかる(2030年には間に合わない)ということになる。(繰り返すが、現在の日本の内科の研修には在宅医療は含まれていない)

Iwata, H., Matsushima, M., Watanabe, T. et al. The need for home care physicians in Japan – 2020 to 2060. BMC Health Serv Res 20, 752 (2020). https://doi.org/10.1186/s12913-020-05635-2

まとめ
日本において「プライマリケア を担っている」というのはどういうことかを定義し
それはどこでどのような医師が担っており、現在何人いるのかのかを明らかにし
現在の日本専門医機構の19基本領域に進んだもののそれぞれどのぐらいがその役割を担うのか明らかにし
なければ、プライマリケアの担い手を増やすためにダブルボードを整備するというロジックは成立しない
(別の妥当な理由でダブルボードを整備するなら構わないが)

また
一方で、日本のプライマリケアの担い手不足は、それらの研究でいろいろ明らかになるのを待つほどの時間的余裕もない

ことも事実である。

ニューヨークコロンビア大学の家庭医療プログラムの閉鎖(とその取り下げ)

下記は、ほとんどはウェブからの情報をもとにまとめましたが、NAPCRGの学術集会会場で、某氏(L.G.)が発言している内容も取り込んで書いてあります。彼の発言からの部分は裏の担保を取っていませんのでそのつもりでお読みください。

すべての経緯は
Guest Editorial
Trial by Firings: Lessons in Organizing at NewYork-Presbyterian
http://www.aafp.org/news/opinion/20151019guested-nypfmresidency.html
に記されているが、時系列で下記に概要をまとめるので、時間的な経緯を意識して追って欲しい。

10/12/2015
Columbia University Medical Center, Center for Family Medicineのfacultyとレジデント合計30名(レジデントだけで30名か、全員で30名かははっきりしません)が突然召集され、「(2016年の年度末(6月)には)もう閉めるから、クビだ」と告げられたとのこと。
3年目のレジデントはプログラム終了の基準を満たすための継続外来は続けられるよう善処するが、保証はできない、と。それ以外のレジデントとfacultyは他で仕事を探しなさいと。
20年間で100人以上卒業生を輩出してきたプログラムであり、都会の貧困層をケアしてきたクリニックであり、また「なぜニューヨークで家庭医になるの?(一般的には米北東部が一番家庭医療が弱く、また研修は都市部ではないほうが良いと考えられている)」と皆に言われるにもかかわらず、あえてそういうところでそういう患者ケアをしたいと考える学生やレジデントが集まってくるプログラムであり、2015 U.S. News and World Report ではNew York-Presbyterian病院はニューヨーク州で1位、全米で7位とされる病院であり、国としては、2013年の調査では2020年には20,400 人のプラマリケア医が不足するという試算と、the Affordable Care Actのもとでプライマリケアを強化する方向に誘導があるという背景でのことだ。

このことはupper Manhattanでの労働者層からプライマリケアサービスを奪うことであり、彼らが別の主治医を探してさまよわなければならないことを意味する。

Columbia University Medical Centerの学生、指導医、経営陣によると透明性がなく、あまりにも突然の通告だったとのこと。
病院が経営難ということが理由ではなく、より裕福な地域を対象にした、利ざやの大きい事業 “high-margin subspecialty care(皮膚科のような利ざやの大きいサブスペシャリティーケア)”をするため。とのこと。(ちなみに彼らはNPOです)
「delivering high-quality primary care in the Manhattan/Washington Heights community was no longer a strategic priority for NYP(www.capitalnewyork.com) and that the hospital planned to expand its ambulatory clinics in wealthier areas of the state, such as Westchester,(careers.nyp.org) and focus its resources on high-margin subspecialty care.」

そのあとたった36時間でその決断は覆されることになります。
彼らは何をしたのか?

レジデントと指導医陣は一斉にSNSやショートメールでその話を拡散。
レジデントは指導医にtwitterのやり方を教えた。
そのニュースを知ったコロンビア大学の医学生は大規模の市民集会(townhall meeting)を企画(300人の医学生とあります)
http://columbiaspectator.com/news/2015/10/14/cumc-students-uncertain-after-school-reverses-decision-close-family-medicine-center

医学部長に、そこで説明をしてもらうよう要求。
その経緯で、共感したIntl. Business Timesの記者により情報はさらに拡散。
ニューヨーク市からホワイトハウスに至るまで政治家や官僚が状況についての説明を受け、家庭医療の重要性を一斉に擁護。(どうやら病院?医学部?幹部に直電がたくさんかかってきた模様)

そこで学長は、「閉じるという決定はは覆された。ただ、そもそも閉鎖の決断は病院の決定であって、大学がやったのではない。」
(ありがちな回答)ととにかく閉鎖の決定は撤回される。

「“The hospital made a decision and they reversed their decision. So as of today we’re back to where we were a few weeks ago with all programs continuing,” Goldman said. “You’ve got a copy of the hospital’s statement and it speaks for itself.”

Throughout the town hall, Goldman stressed that the initial decision to shutter the Center for Family Medicine was made by New-York Presbyterian, not the medical school.

“You didn’t see an announcement from us saying we’re closing,” Goldman said. “That didn’t come from us. Obviously we would have had to make some sort of accommodation—how we would have done that, I can’t in all honesty answer you.”」

一方で、学長は、もっとプライマリケア医が必要なのではないかと問われ、「米国の医療ではとても重要なことだし、うちの学生が家庭医療に進むのをやめさせようとしているのではない。しかし、我々の主たる目的は家庭医を育てることではない。それは州立の医学部がやるべきことだ」と答えている。

「At the town hall meeting, the dean was asked about the need for more primary care doctors. Tellingly, he said that although family medicine is “an important part of the American medical scene, and we don’t discourage our students going into FM, our primary goal is not to train family physicians, which is the goal that some state schools have.”」

この1日ちょっとの時間を通じて病院と医学部の管理部は、学生にとって、市にとって、国にとってプライマリケアがどれだけ意味のあるものなのかを知ることとなる。また、コミュニティーがともに一丸となって自分たちの声を届けることでどれだけの力があるのか思い出すこととなる。そして、この学術的組織にて家庭医療を尊敬される専門職として(respected profession)認められるには今以上にどれだけ戦わなくてはならないかを我々の全ては学んだ。

In those hours, the hospital and medical school administration learned how much primary care means to students, the city and the country. In those hours, we learned how much power we have as a community when we come together to make our voices heard. And in those hours, we all learned how much harder we will have to fight to make family medicine a respected profession at this academic institution.

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以下 時間的経緯のまとめ
10/12/2015 召集と閉鎖の通達
10/13/2015 10:40 AM
Intl. Business Timesのすっぱ抜きにより人々に知れ渡ることになる
http://www.ibtimes.com/new-york-presbyterian-hospital-close-family-medicine-center-2016-amid-national-push-2139327
同日 23:45 tweet

「Medical students, faculty and administrators at Columbia University Medical Center, which is affiliated with the hospital, described the decision as a surprise that lacked any kind of transparency. Closing the Center for Family Medicine would not only cut vital services for patients in the impoverished New York City community of Washington Heights, but it would also abruptly force residents there to reapply for new residency programs and faculty to teach or practice elsewhere.」

10/14/2015
医学生300名を集める集会のアナウンス

10/14/2015 1:48 (16時の集会の段階よりずっと前に撤回されていたようです)
NewYork-Presbyterian病院の公式twetter/blogにて閉鎖の撤回が宣言。
STATEMENT: Family medicine residency program at The Herman “Denny” Farrell Jr. Community Health Ctr will stay open
https://plus.google.com/u/0/+nyphospital/posts/KThEg2svTcb

その他参考記事
http://www.businessinsider.com/america-has-a-shortage-of-primary-care-doctors-2015-10

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教訓

# コミュニティー、患者、医学生などとしっかり関係性と信頼が得られていれば、そして政策の側にプライマリケアの重要性が理解されていれば、わずか数日で極めて大きな決断を覆すことができる。
# それぞれのジェネラリスト部門は、閉鎖の危機に追い込まれた時に、自分たちのサポーターとなり、ロビー活動や署名活動のために声を上げてくれる味方(患者と地域、医学生)を担保し増やす活動を行っているか?
# プライマリケア部門の貢献については下記補足の後半参照。日本でも早々にその貢献についての論文/研究をやっていかなければ、一方的なダウンサイジングの通達への対抗手段に弱い。
# 「インパクト」という視点で語るならば、このエピソードほど行動を起こすことによるインパクトの大きさをよく表している事例はない。NAPCRG 2015でのWS 28 How Can Research Impact be Measured ?というWSのなかで最初に出した重鎮L.G.が「インパクトの大きさの事例」としてこの話を出したことによって知ることとなる。

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補足:家庭医療プログラムは過去にも何度も閉鎖が行われています。

そして、そのインパクト、その傾向や理由なども分析されています。
Gonzalezらの論文では、経済的、政治的、組織内リーダーシップの変化が(プログラム責任者の認識では)最も多い、主たる閉鎖の理由としてあげられていた。とされています。
この論文では、プログラム責任者が挙げる、閉鎖になるかしれない危険信号のリスト(Table2)、とプログラムの立場を強くするためのアドバイス(table3)が極めて参考になると思います。

Gonzalez et al. A study of closure of family practice residency programs. Fam Med. 2003 Nov-Dec;35(10):706-10.

クリックしてEnglish706.pdfにアクセス


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14603401

Examining the Impact of Closing Family Medicine Residency Programs

クリックしてexamining-impact-closing.pdfにアクセス

収入を生まないからとprimary care部門を閉鎖し、cardiovascular centerにしたところ、さらに収入が減りまた、元に戻したという話も中西部の病院であったと思います。(出展探しきれず)
これは、プライマリケア部門は直接収入を生まないかもしれないが、そこからの紹介によって、二次、三次医療で収入が生まれているという事実が見えていなかったということ。そこで生まれる収入もプライマリケアの貢献とカウントすると、十分収益部門であるという研究が古いですがあります。(掲載誌がacademic medicineというのも興味深いです)

Patrick Fahey et al. Analysis of Downstream Revenue to an
Academic Medical Center from a Primary Care
Network
. Acad Med. 2006; 81:702–707
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=PMID%3A+16868422