カテゴリー別アーカイブ: FD(faculty development)

ニューヨークコロンビア大学の家庭医療プログラムの閉鎖(とその取り下げ)

下記は、ほとんどはウェブからの情報をもとにまとめましたが、NAPCRGの学術集会会場で、某氏(L.G.)が発言している内容も取り込んで書いてあります。彼の発言からの部分は裏の担保を取っていませんのでそのつもりでお読みください。

すべての経緯は
Guest Editorial
Trial by Firings: Lessons in Organizing at NewYork-Presbyterian
http://www.aafp.org/news/opinion/20151019guested-nypfmresidency.html
に記されているが、時系列で下記に概要をまとめるので、時間的な経緯を意識して追って欲しい。

10/12/2015
Columbia University Medical Center, Center for Family Medicineのfacultyとレジデント合計30名(レジデントだけで30名か、全員で30名かははっきりしません)が突然召集され、「(2016年の年度末(6月)には)もう閉めるから、クビだ」と告げられたとのこと。
3年目のレジデントはプログラム終了の基準を満たすための継続外来は続けられるよう善処するが、保証はできない、と。それ以外のレジデントとfacultyは他で仕事を探しなさいと。
20年間で100人以上卒業生を輩出してきたプログラムであり、都会の貧困層をケアしてきたクリニックであり、また「なぜニューヨークで家庭医になるの?(一般的には米北東部が一番家庭医療が弱く、また研修は都市部ではないほうが良いと考えられている)」と皆に言われるにもかかわらず、あえてそういうところでそういう患者ケアをしたいと考える学生やレジデントが集まってくるプログラムであり、2015 U.S. News and World Report ではNew York-Presbyterian病院はニューヨーク州で1位、全米で7位とされる病院であり、国としては、2013年の調査では2020年には20,400 人のプラマリケア医が不足するという試算と、the Affordable Care Actのもとでプライマリケアを強化する方向に誘導があるという背景でのことだ。

このことはupper Manhattanでの労働者層からプライマリケアサービスを奪うことであり、彼らが別の主治医を探してさまよわなければならないことを意味する。

Columbia University Medical Centerの学生、指導医、経営陣によると透明性がなく、あまりにも突然の通告だったとのこと。
病院が経営難ということが理由ではなく、より裕福な地域を対象にした、利ざやの大きい事業 “high-margin subspecialty care(皮膚科のような利ざやの大きいサブスペシャリティーケア)”をするため。とのこと。(ちなみに彼らはNPOです)
「delivering high-quality primary care in the Manhattan/Washington Heights community was no longer a strategic priority for NYP(www.capitalnewyork.com) and that the hospital planned to expand its ambulatory clinics in wealthier areas of the state, such as Westchester,(careers.nyp.org) and focus its resources on high-margin subspecialty care.」

そのあとたった36時間でその決断は覆されることになります。
彼らは何をしたのか?

レジデントと指導医陣は一斉にSNSやショートメールでその話を拡散。
レジデントは指導医にtwitterのやり方を教えた。
そのニュースを知ったコロンビア大学の医学生は大規模の市民集会(townhall meeting)を企画(300人の医学生とあります)
http://columbiaspectator.com/news/2015/10/14/cumc-students-uncertain-after-school-reverses-decision-close-family-medicine-center

医学部長に、そこで説明をしてもらうよう要求。
その経緯で、共感したIntl. Business Timesの記者により情報はさらに拡散。
ニューヨーク市からホワイトハウスに至るまで政治家や官僚が状況についての説明を受け、家庭医療の重要性を一斉に擁護。(どうやら病院?医学部?幹部に直電がたくさんかかってきた模様)

そこで学長は、「閉じるという決定はは覆された。ただ、そもそも閉鎖の決断は病院の決定であって、大学がやったのではない。」
(ありがちな回答)ととにかく閉鎖の決定は撤回される。

「“The hospital made a decision and they reversed their decision. So as of today we’re back to where we were a few weeks ago with all programs continuing,” Goldman said. “You’ve got a copy of the hospital’s statement and it speaks for itself.”

Throughout the town hall, Goldman stressed that the initial decision to shutter the Center for Family Medicine was made by New-York Presbyterian, not the medical school.

“You didn’t see an announcement from us saying we’re closing,” Goldman said. “That didn’t come from us. Obviously we would have had to make some sort of accommodation—how we would have done that, I can’t in all honesty answer you.”」

一方で、学長は、もっとプライマリケア医が必要なのではないかと問われ、「米国の医療ではとても重要なことだし、うちの学生が家庭医療に進むのをやめさせようとしているのではない。しかし、我々の主たる目的は家庭医を育てることではない。それは州立の医学部がやるべきことだ」と答えている。

「At the town hall meeting, the dean was asked about the need for more primary care doctors. Tellingly, he said that although family medicine is “an important part of the American medical scene, and we don’t discourage our students going into FM, our primary goal is not to train family physicians, which is the goal that some state schools have.”」

この1日ちょっとの時間を通じて病院と医学部の管理部は、学生にとって、市にとって、国にとってプライマリケアがどれだけ意味のあるものなのかを知ることとなる。また、コミュニティーがともに一丸となって自分たちの声を届けることでどれだけの力があるのか思い出すこととなる。そして、この学術的組織にて家庭医療を尊敬される専門職として(respected profession)認められるには今以上にどれだけ戦わなくてはならないかを我々の全ては学んだ。

In those hours, the hospital and medical school administration learned how much primary care means to students, the city and the country. In those hours, we learned how much power we have as a community when we come together to make our voices heard. And in those hours, we all learned how much harder we will have to fight to make family medicine a respected profession at this academic institution.

———————–
以下 時間的経緯のまとめ
10/12/2015 召集と閉鎖の通達
10/13/2015 10:40 AM
Intl. Business Timesのすっぱ抜きにより人々に知れ渡ることになる
http://www.ibtimes.com/new-york-presbyterian-hospital-close-family-medicine-center-2016-amid-national-push-2139327
同日 23:45 tweet

「Medical students, faculty and administrators at Columbia University Medical Center, which is affiliated with the hospital, described the decision as a surprise that lacked any kind of transparency. Closing the Center for Family Medicine would not only cut vital services for patients in the impoverished New York City community of Washington Heights, but it would also abruptly force residents there to reapply for new residency programs and faculty to teach or practice elsewhere.」

10/14/2015
医学生300名を集める集会のアナウンス

10/14/2015 1:48 (16時の集会の段階よりずっと前に撤回されていたようです)
NewYork-Presbyterian病院の公式twetter/blogにて閉鎖の撤回が宣言。
STATEMENT: Family medicine residency program at The Herman “Denny” Farrell Jr. Community Health Ctr will stay open

その他参考記事
http://www.businessinsider.com/america-has-a-shortage-of-primary-care-doctors-2015-10

——————–
教訓

# コミュニティー、患者、医学生などとしっかり関係性と信頼が得られていれば、そして政策の側にプライマリケアの重要性が理解されていれば、わずか数日で極めて大きな決断を覆すことができる。
# それぞれのジェネラリスト部門は、閉鎖の危機に追い込まれた時に、自分たちのサポーターとなり、ロビー活動や署名活動のために声を上げてくれる味方(患者と地域、医学生)を担保し増やす活動を行っているか?
# プライマリケア部門の貢献については下記補足の後半参照。日本でも早々にその貢献についての論文/研究をやっていかなければ、一方的なダウンサイジングの通達への対抗手段に弱い。
# 「インパクト」という視点で語るならば、このエピソードほど行動を起こすことによるインパクトの大きさをよく表している事例はない。NAPCRG 2015でのWS 28 How Can Research Impact be Measured ?というWSのなかで最初に出した重鎮L.G.が「インパクトの大きさの事例」としてこの話を出したことによって知ることとなる。

——————–
補足:家庭医療プログラムは過去にも何度も閉鎖が行われています。

そして、そのインパクト、その傾向や理由なども分析されています。
Gonzalezらの論文では、経済的、政治的、組織内リーダーシップの変化が(プログラム責任者の認識では)最も多い、主たる閉鎖の理由としてあげられていた。とされています。
この論文では、プログラム責任者が挙げる、閉鎖になるかしれない危険信号のリスト(Table2)、とプログラムの立場を強くするためのアドバイス(table3)が極めて参考になると思います。

Gonzalez et al. A study of closure of family practice residency programs. Fam Med. 2003 Nov-Dec;35(10):706-10.
https://www.stfm.org/fmhub/fm2003/November/English706.pdf
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14603401

Examining the Impact of Closing Family Medicine Residency Programs
http://www.graham-center.org/content/dam/rgc/documents/publications-reports/presentations/examining-impact-closing.pdf

収入を生まないからとprimary care部門を閉鎖し、cardiovascular centerにしたところ、さらに収入が減りまた、元に戻したという話も中西部の病院であったと思います。(出展探しきれず)
これは、プライマリケア部門は直接収入を生まないかもしれないが、そこからの紹介によって、二次、三次医療で収入が生まれているという事実が見えていなかったということ。そこで生まれる収入もプライマリケアの貢献とカウントすると、十分収益部門であるという研究が古いですがあります。(掲載誌がacademic medicineというのも興味深いです)

Patrick Fahey et al. Analysis of Downstream Revenue to an
Academic Medical Center from a Primary Care
Network
. Acad Med. 2006; 81:702–707
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=PMID%3A+16868422

診療の構造 (process of care) :TOPIC: Task-Oriented Processes in Care (TOPIC) Model in Ambulatory Care

診療の構造というのは、特に外来診療において(入院や救急、在宅でもそうだとは思いますが)、どのような手順で、どのような項目を外さずに、どういう構造で診療をすると抜け落ちなくうまくいくか、ということについて示されたモデルのことで、簡単には挨拶、本題、まとめ、という感じですが、その中がもっと細かくなっていることが多いです。
日本の医学教育に置いては、医療面接で簡単には教わることが多いですが、あまりにもgeneric、おおざっぱなもの(挨拶、本題、まとめ程度の)だけでそれ以外はあまり教わることはないように思います。海外に置いても、医師患者関係の構築の比重が他科より大きいプライマリ・ケア領域以外ではあまり教わることはないのではないでしょうか。ほとんどの方は独自の試行錯誤の中から自分の中で有効なモデルにたどり着いているといった状況でしょう。

診療の構造そのものではないですが、その中の鑑別診断、診断について考える、という部分では「鑑別診断の3C」(Common,Curable,Critical/「よくある疾患」,「確実に治療できる疾患」,そして,「重症疾患」)を考慮しましょう、というような思考モデルはよく知られていると思いますが、これは診療の構造という大きな枠組みの中の一部分の構造だけを抜き出したものです。

家庭医療の領域では
よく用いられる診療の構造としては
PCCM: patient – centered clinical method (M. Stwartら)
The Calgary – Cambridge approach
等がよく知られていますが、

下記では診療の構造という言葉ではなく、Consultation theory(診療/面接理論)という名前で、実に多くのモデルが提示されています。
http://www.gp-training.net/training/communication_skills/consultation/consultation_theory.htm

さて、友人のポストで、やはりジェネラリストの教育において診療の構造 (process of care)の議論が重要な肝になるだろうという話で、公開思索を続けておられました。前述のように、様々なモデルが提案されていますが、TOPIC: Task-Oriented Processes in Care (TOPIC) Model in Ambulatory Care と呼ばれる、診療の種類ごとに、構造を分類し、それを下世話ではあるが、taskに小分けして、学生の教育に生かす、学生も診療のタイプごとにやることが明確化され、指導者の側も確認事項の抜け落ちが少なくなる、というモデルが提唱されています。
診療の構造だけではなく、指導の構造もいくつかモデルが提唱されて (five microskills (http://ja.scribd.com/doc/17490374/OMPone-pager) , GRIPEモデルなど)いますが、このTOPICモデルは、
1. 診療の構造の提示=指導の構造の提示ということで、臨床家や学習者(直接患者を診療する人)と指導者が同じモデルで診療の抜け落ちない完結と指導の抜け落ちない完結を達成しよう、としているところ
2. 診療のタイプ分類を行ないそれぞれに異なるタスク設定をしているところ(これはTOPIC独占ではありませんが)

が一つの新規性ではないかと思われ、これまでも個人的にはいろいろな人に紹介してきましたが、備忘録もかねてこちらにまとめておきます。

2の、診療をいくつかの種類に分類するという試みは他でもなされており、Millerのclinical hand

Miller WL. The Clinical Hand: A curricular map for relationship-centered care.Fam Med. 2004 May;36(5):330-5.
http://www.stfm.org/fmhub/fm2004/May/William330.pdf
では、
routine, ceremony, dramaという3分類がなされていますが、これはそれまでに行なわれた下記の質的研究の結果に基づく分類です。
Miller WL. Routine, ceremony, or drama: an exploratory field study of the primary care clinical encounter. J Fam Pract. 1992 Mar;34(3):289-96.

さておき、このTOPICモデルでは診療の種類が5種類に分類されており、

New Problem Visits (新しい問題)
Checkup Visits   (健診)
Chronic Illness Visits (慢性疾患)
Psychosocial Visits  (精神社会系の受診:メンタルヘルス、ストレス、介護、心配事など)
Behavioral Change Visits (行動変容の受診:禁煙、運動など)

上記度の診療タイプに置いても下記の4つのカテゴリーでなすべきタスクをこなす(それぞれのカテゴリー内部でやるべきことは上記の診療の種類によって変わる)ことを考える(真ん中の2つはあまりタイプごとによる差はありませんが)という仕組みです。

Information Processing
Patient-Physician Relationship Development
Integration of Information And Relationship
Life-Long Learning

俯瞰的にわかりやすいのはこちら
https://www.bcm.edu/familymed/index.cfm?pmid=8283

それぞれの指導の様子のビデオや使えるフォーマット(ワークシート)などのCDがついた書籍が出版されており、
Task-Oriented Processes in Care (TOPIC) Model in Ambulatory Care (Springer Series on Medical Education)
http://mediamarker.net/u/familydoc/?asin=0826124259

このモデルを利用しての効果は一応検証されております。

Rogers J et al. Task-oriented processes in care (TOPIC): a proven model for teaching ambulatory care. Fam Med. 2003 May;35(5):337-42.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12772935

ご参考になれば。
Rogers J, Corboy J, Huang W, Monteiro F. Task-Oriented Processes In Care (TOPIC) Model For Ambulatory Care. MedEdPORTAL; 2006. Available from: http://www.mededportal.org/publication/306

書評 http://www.stfm.org/fmhub/fm2005/May/Scott369.pdf

COI(利益相反):ありません。