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ニューヨークコロンビア大学の家庭医療プログラムの閉鎖(とその取り下げ)

下記は、ほとんどはウェブからの情報をもとにまとめましたが、NAPCRGの学術集会会場で、某氏(L.G.)が発言している内容も取り込んで書いてあります。彼の発言からの部分は裏の担保を取っていませんのでそのつもりでお読みください。

すべての経緯は
Guest Editorial
Trial by Firings: Lessons in Organizing at NewYork-Presbyterian
http://www.aafp.org/news/opinion/20151019guested-nypfmresidency.html
に記されているが、時系列で下記に概要をまとめるので、時間的な経緯を意識して追って欲しい。

10/12/2015
Columbia University Medical Center, Center for Family Medicineのfacultyとレジデント合計30名(レジデントだけで30名か、全員で30名かははっきりしません)が突然召集され、「(2016年の年度末(6月)には)もう閉めるから、クビだ」と告げられたとのこと。
3年目のレジデントはプログラム終了の基準を満たすための継続外来は続けられるよう善処するが、保証はできない、と。それ以外のレジデントとfacultyは他で仕事を探しなさいと。
20年間で100人以上卒業生を輩出してきたプログラムであり、都会の貧困層をケアしてきたクリニックであり、また「なぜニューヨークで家庭医になるの?(一般的には米北東部が一番家庭医療が弱く、また研修は都市部ではないほうが良いと考えられている)」と皆に言われるにもかかわらず、あえてそういうところでそういう患者ケアをしたいと考える学生やレジデントが集まってくるプログラムであり、2015 U.S. News and World Report ではNew York-Presbyterian病院はニューヨーク州で1位、全米で7位とされる病院であり、国としては、2013年の調査では2020年には20,400 人のプラマリケア医が不足するという試算と、the Affordable Care Actのもとでプライマリケアを強化する方向に誘導があるという背景でのことだ。

このことはupper Manhattanでの労働者層からプライマリケアサービスを奪うことであり、彼らが別の主治医を探してさまよわなければならないことを意味する。

Columbia University Medical Centerの学生、指導医、経営陣によると透明性がなく、あまりにも突然の通告だったとのこと。
病院が経営難ということが理由ではなく、より裕福な地域を対象にした、利ざやの大きい事業 “high-margin subspecialty care(皮膚科のような利ざやの大きいサブスペシャリティーケア)”をするため。とのこと。(ちなみに彼らはNPOです)
「delivering high-quality primary care in the Manhattan/Washington Heights community was no longer a strategic priority for NYP(www.capitalnewyork.com) and that the hospital planned to expand its ambulatory clinics in wealthier areas of the state, such as Westchester,(careers.nyp.org) and focus its resources on high-margin subspecialty care.」

そのあとたった36時間でその決断は覆されることになります。
彼らは何をしたのか?

レジデントと指導医陣は一斉にSNSやショートメールでその話を拡散。
レジデントは指導医にtwitterのやり方を教えた。
そのニュースを知ったコロンビア大学の医学生は大規模の市民集会(townhall meeting)を企画(300人の医学生とあります)
http://columbiaspectator.com/news/2015/10/14/cumc-students-uncertain-after-school-reverses-decision-close-family-medicine-center

医学部長に、そこで説明をしてもらうよう要求。
その経緯で、共感したIntl. Business Timesの記者により情報はさらに拡散。
ニューヨーク市からホワイトハウスに至るまで政治家や官僚が状況についての説明を受け、家庭医療の重要性を一斉に擁護。(どうやら病院?医学部?幹部に直電がたくさんかかってきた模様)

そこで学長は、「閉じるという決定はは覆された。ただ、そもそも閉鎖の決断は病院の決定であって、大学がやったのではない。」
(ありがちな回答)ととにかく閉鎖の決定は撤回される。

「“The hospital made a decision and they reversed their decision. So as of today we’re back to where we were a few weeks ago with all programs continuing,” Goldman said. “You’ve got a copy of the hospital’s statement and it speaks for itself.”

Throughout the town hall, Goldman stressed that the initial decision to shutter the Center for Family Medicine was made by New-York Presbyterian, not the medical school.

“You didn’t see an announcement from us saying we’re closing,” Goldman said. “That didn’t come from us. Obviously we would have had to make some sort of accommodation—how we would have done that, I can’t in all honesty answer you.”」

一方で、学長は、もっとプライマリケア医が必要なのではないかと問われ、「米国の医療ではとても重要なことだし、うちの学生が家庭医療に進むのをやめさせようとしているのではない。しかし、我々の主たる目的は家庭医を育てることではない。それは州立の医学部がやるべきことだ」と答えている。

「At the town hall meeting, the dean was asked about the need for more primary care doctors. Tellingly, he said that although family medicine is “an important part of the American medical scene, and we don’t discourage our students going into FM, our primary goal is not to train family physicians, which is the goal that some state schools have.”」

この1日ちょっとの時間を通じて病院と医学部の管理部は、学生にとって、市にとって、国にとってプライマリケアがどれだけ意味のあるものなのかを知ることとなる。また、コミュニティーがともに一丸となって自分たちの声を届けることでどれだけの力があるのか思い出すこととなる。そして、この学術的組織にて家庭医療を尊敬される専門職として(respected profession)認められるには今以上にどれだけ戦わなくてはならないかを我々の全ては学んだ。

In those hours, the hospital and medical school administration learned how much primary care means to students, the city and the country. In those hours, we learned how much power we have as a community when we come together to make our voices heard. And in those hours, we all learned how much harder we will have to fight to make family medicine a respected profession at this academic institution.

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以下 時間的経緯のまとめ
10/12/2015 召集と閉鎖の通達
10/13/2015 10:40 AM
Intl. Business Timesのすっぱ抜きにより人々に知れ渡ることになる
http://www.ibtimes.com/new-york-presbyterian-hospital-close-family-medicine-center-2016-amid-national-push-2139327
同日 23:45 tweet

「Medical students, faculty and administrators at Columbia University Medical Center, which is affiliated with the hospital, described the decision as a surprise that lacked any kind of transparency. Closing the Center for Family Medicine would not only cut vital services for patients in the impoverished New York City community of Washington Heights, but it would also abruptly force residents there to reapply for new residency programs and faculty to teach or practice elsewhere.」

10/14/2015
医学生300名を集める集会のアナウンス

10/14/2015 1:48 (16時の集会の段階よりずっと前に撤回されていたようです)
NewYork-Presbyterian病院の公式twetter/blogにて閉鎖の撤回が宣言。
STATEMENT: Family medicine residency program at The Herman “Denny” Farrell Jr. Community Health Ctr will stay open

その他参考記事
http://www.businessinsider.com/america-has-a-shortage-of-primary-care-doctors-2015-10

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教訓

# コミュニティー、患者、医学生などとしっかり関係性と信頼が得られていれば、そして政策の側にプライマリケアの重要性が理解されていれば、わずか数日で極めて大きな決断を覆すことができる。
# それぞれのジェネラリスト部門は、閉鎖の危機に追い込まれた時に、自分たちのサポーターとなり、ロビー活動や署名活動のために声を上げてくれる味方(患者と地域、医学生)を担保し増やす活動を行っているか?
# プライマリケア部門の貢献については下記補足の後半参照。日本でも早々にその貢献についての論文/研究をやっていかなければ、一方的なダウンサイジングの通達への対抗手段に弱い。
# 「インパクト」という視点で語るならば、このエピソードほど行動を起こすことによるインパクトの大きさをよく表している事例はない。NAPCRG 2015でのWS 28 How Can Research Impact be Measured ?というWSのなかで最初に出した重鎮L.G.が「インパクトの大きさの事例」としてこの話を出したことによって知ることとなる。

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補足:家庭医療プログラムは過去にも何度も閉鎖が行われています。

そして、そのインパクト、その傾向や理由なども分析されています。
Gonzalezらの論文では、経済的、政治的、組織内リーダーシップの変化が(プログラム責任者の認識では)最も多い、主たる閉鎖の理由としてあげられていた。とされています。
この論文では、プログラム責任者が挙げる、閉鎖になるかしれない危険信号のリスト(Table2)、とプログラムの立場を強くするためのアドバイス(table3)が極めて参考になると思います。

Gonzalez et al. A study of closure of family practice residency programs. Fam Med. 2003 Nov-Dec;35(10):706-10.
https://www.stfm.org/fmhub/fm2003/November/English706.pdf
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14603401

Examining the Impact of Closing Family Medicine Residency Programs
http://www.graham-center.org/content/dam/rgc/documents/publications-reports/presentations/examining-impact-closing.pdf

収入を生まないからとprimary care部門を閉鎖し、cardiovascular centerにしたところ、さらに収入が減りまた、元に戻したという話も中西部の病院であったと思います。(出展探しきれず)
これは、プライマリケア部門は直接収入を生まないかもしれないが、そこからの紹介によって、二次、三次医療で収入が生まれているという事実が見えていなかったということ。そこで生まれる収入もプライマリケアの貢献とカウントすると、十分収益部門であるという研究が古いですがあります。(掲載誌がacademic medicineというのも興味深いです)

Patrick Fahey et al. Analysis of Downstream Revenue to an
Academic Medical Center from a Primary Care
Network
. Acad Med. 2006; 81:702–707
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=PMID%3A+16868422

Plagiarismって知っていますか?

自分のことをアカデミアに生きる人間(大学にいる人間だけがアカデミアに生きているのではないし,大学にいる人間がアカデミアに生きているとは限りません)と考える人にとっては知っておきたい単語です.
日本語では知っていると思います
Plagiarism=盗作
のことです.
私も厳密なacademic writingについてきちんと教わったのは,米国の大学院に行ってからです.通常は大学(undergraduate)の最初の最初できちんと教わるのですが,私の場合は医療倫理学のコースの課題を出したときにこっぴどくしかられて学びました.
要は自分の提出した課題論文に引用元から大量に引っ張ってきていたのです.勿論出典は書いていたのですが,大量にそのまま引用したことが問題とのことでした.詳細は忘れました.

それ以降,それだけが理由ではないのですが,このことについてはまじめに考えるようになり,これまでもあちこちで発言しています.

2007/11/13
Authorship(学会や雑誌での学術発表を前提とした研究、プロジェクト)

特にコンピュータが発達していわゆる「コピペ」が簡単になって状況はひどくなる一方です.特にそれが授業の成績評価の対象になる課題論文だったり,入学試験や入社試験の論文の場合は,評価をする側がかなり注意をしないと,大半がネットからのコピペにもかかわらず合格点を出してしまう,といった事態が生じかねません.

実は米国のアカデミアでもそういうことが起きています.
Plagiarism in Graduate Medical Education. Ariel Forrester Cole, MD Fam Med 2007;39(6):436-8(pdf)
とある病院の老年医学のフェローシップへの応募書類 過去2年間で総数26件のうち3つのpersonal statement(志望動機)が同一のWebsiteからの盗用部分を含んでいた.(10%!)
どうやって見つかったかは,レジデンシーディレクターが全く別の地区からの応募の書類が驚くほど似ていることに気づき,調べてみたところ,現在も存在するwebsiteから入院中に治療した高齢者が良くなって外来で再開するというちょっとしたいい話が数十行にわたってコピーされていた,とのこと.(原文にはそのまま盗用部分が出典と共に引用してあります)さすがに最後はそれぞれが独自に書いたようですが.
現在もfamily medicine personal statementと検索すると大量にサンプルを見つけることが出来ます.
前出の著者はなぜ盗用をするのかについての考察として
1.インターネットによって簡単に手にはいるから
2.英語が主言語ではなく,また医療をする上では正確な文法に則った英語が要求されるわけではないから,英語で医療が出来ても,きちんとした英文を書くというトレーニングを受けてないし,英語を母国語とする人にとってもまとまった文章を書くことからしばらく離れて居るために,ついつい (そういう意味ではblogを書くことは良いトレーニングかも知れません)
3.世代によって盗用に関しての価値観が違う(それほど悪いこととしての意識がないかも知れない)学生が別の学生のために提出課題の文章を書いたことを指摘したら「それは出版がされるわけでもないし,”大した”科目でもないし,友達を手伝って上げたという良いことをしたからそれでバランスがとれるでしょ」といわれた話を引用.

この後エッセイは
このことはプロフェッショナリズムの問題ではないか,ではそれは教える必要があるのではないかと続きます.

当然問題は医学分野だけではないようで,最近,それを解決するする支援ソフトが出来たようです.

ネット上からの不正コピペを判断する支援ソフト「コピペルナー」12月11日13時15分配信

 機能としては、1つもしくは複数の文書を読み込み、webページや文献データベースを検索。それにより、コピー・アンド・ペーストが行なわれている箇所を解析するとうたう。判定結果には、コピペ割合やコピー元の文献などを表示。コピペしたと思われる箇所は、完全一致またはあいまい一致によって色別で表示されるという。さらに複数の文書を読み込み、文書間のコピペを点検し、グループ化して相関関係を表示することができる。

教育機関向けのスタンダードライセンスは45,675円。スターターライセンス(シングルチェッカーのみの機能)は9,450円。スターターライセンスからのアップグレードは38,850円。ビジネス向けのスタンダードライセンスは67,200円。全て1ユーザーあたりの価格で、スタンダードライセンスについては、ユーザー数に応じてボリュームディスカウントを提供する。

しかし医療も教育もベースに信頼し合う人間関係があるから成り立つはずなのに,どちらかがその信頼を裏切り始めると,予防線のために使う資源(時間,人,金)が増える一方で,コピペは時間節約のようで間接的に相手の時間を奪い,それは,回り回って自分に割いてもらえる資源を奪っていることになるのです.

大切なことは,書く場合も,しゃべる場合も自分のオリジナルではない事柄については引用し出典を明確にすることで,

どの部分が自分のオリジナルか

を明確にするということです.

plagiarismについて学びたい人は以下のサイトが紹介されています(英語ですが)
http://www.plagiarism.org
http://www.web-miner.com/plagiarism

盗用の問題ではないのですが,沢山の応募書類(留学,初期研修,後期研修)を見ていると,本当に内容が似通ってきていることが気になります.

サンプルや例を参考にするのは,標準の型を知ることと,如何に自分しか表現できない物語を語るかを見つけ出すために,既に他者によって為された表現を「禁忌肢」として認識するため,と心得たいですね.そのためにはむしろ大量に参照すべきと思います.

付記:(12/23/09)
触発された記事を引用しておきます.エントリー作成当時は見つけられなかったのですが,見つかりましたので
「コピペ」は「効率アップ」じゃない

いまretweetやreblog全盛で,簡単に編集できてしまうので,引用と盗用の境界に気をつけないと気がつかずに誰かの気分を害してしまう可能性がありますね.