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診療の構造 (process of care) :TOPIC: Task-Oriented Processes in Care (TOPIC) Model in Ambulatory Care

診療の構造というのは、特に外来診療において(入院や救急、在宅でもそうだとは思いますが)、どのような手順で、どのような項目を外さずに、どういう構造で診療をすると抜け落ちなくうまくいくか、ということについて示されたモデルのことで、簡単には挨拶、本題、まとめ、という感じですが、その中がもっと細かくなっていることが多いです。
日本の医学教育に置いては、医療面接で簡単には教わることが多いですが、あまりにもgeneric、おおざっぱなもの(挨拶、本題、まとめ程度の)だけでそれ以外はあまり教わることはないように思います。海外に置いても、医師患者関係の構築の比重が他科より大きいプライマリ・ケア領域以外ではあまり教わることはないのではないでしょうか。ほとんどの方は独自の試行錯誤の中から自分の中で有効なモデルにたどり着いているといった状況でしょう。

診療の構造そのものではないですが、その中の鑑別診断、診断について考える、という部分では「鑑別診断の3C」(Common,Curable,Critical/「よくある疾患」,「確実に治療できる疾患」,そして,「重症疾患」)を考慮しましょう、というような思考モデルはよく知られていると思いますが、これは診療の構造という大きな枠組みの中の一部分の構造だけを抜き出したものです。

家庭医療の領域では
よく用いられる診療の構造としては
PCCM: patient – centered clinical method (M. Stwartら)
The Calgary – Cambridge approach
等がよく知られていますが、

下記では診療の構造という言葉ではなく、Consultation theory(診療/面接理論)という名前で、実に多くのモデルが提示されています。
http://www.gp-training.net/training/communication_skills/consultation/consultation_theory.htm

さて、友人のポストで、やはりジェネラリストの教育において診療の構造 (process of care)の議論が重要な肝になるだろうという話で、公開思索を続けておられました。前述のように、様々なモデルが提案されていますが、TOPIC: Task-Oriented Processes in Care (TOPIC) Model in Ambulatory Care と呼ばれる、診療の種類ごとに、構造を分類し、それを下世話ではあるが、taskに小分けして、学生の教育に生かす、学生も診療のタイプごとにやることが明確化され、指導者の側も確認事項の抜け落ちが少なくなる、というモデルが提唱されています。
診療の構造だけではなく、指導の構造もいくつかモデルが提唱されて (five microskills (http://ja.scribd.com/doc/17490374/OMPone-pager) , GRIPEモデルなど)いますが、このTOPICモデルは、
1. 診療の構造の提示=指導の構造の提示ということで、臨床家や学習者(直接患者を診療する人)と指導者が同じモデルで診療の抜け落ちない完結と指導の抜け落ちない完結を達成しよう、としているところ
2. 診療のタイプ分類を行ないそれぞれに異なるタスク設定をしているところ(これはTOPIC独占ではありませんが)

が一つの新規性ではないかと思われ、これまでも個人的にはいろいろな人に紹介してきましたが、備忘録もかねてこちらにまとめておきます。

2の、診療をいくつかの種類に分類するという試みは他でもなされており、Millerのclinical hand

Miller WL. The Clinical Hand: A curricular map for relationship-centered care.Fam Med. 2004 May;36(5):330-5.
http://www.stfm.org/fmhub/fm2004/May/William330.pdf
では、
routine, ceremony, dramaという3分類がなされていますが、これはそれまでに行なわれた下記の質的研究の結果に基づく分類です。
Miller WL. Routine, ceremony, or drama: an exploratory field study of the primary care clinical encounter. J Fam Pract. 1992 Mar;34(3):289-96.

さておき、このTOPICモデルでは診療の種類が5種類に分類されており、

New Problem Visits (新しい問題)
Checkup Visits   (健診)
Chronic Illness Visits (慢性疾患)
Psychosocial Visits  (精神社会系の受診:メンタルヘルス、ストレス、介護、心配事など)
Behavioral Change Visits (行動変容の受診:禁煙、運動など)

上記度の診療タイプに置いても下記の4つのカテゴリーでなすべきタスクをこなす(それぞれのカテゴリー内部でやるべきことは上記の診療の種類によって変わる)ことを考える(真ん中の2つはあまりタイプごとによる差はありませんが)という仕組みです。

Information Processing
Patient-Physician Relationship Development
Integration of Information And Relationship
Life-Long Learning

俯瞰的にわかりやすいのはこちら
https://www.bcm.edu/familymed/index.cfm?pmid=8283

それぞれの指導の様子のビデオや使えるフォーマット(ワークシート)などのCDがついた書籍が出版されており、
Task-Oriented Processes in Care (TOPIC) Model in Ambulatory Care (Springer Series on Medical Education)
http://mediamarker.net/u/familydoc/?asin=0826124259

このモデルを利用しての効果は一応検証されております。

Rogers J et al. Task-oriented processes in care (TOPIC): a proven model for teaching ambulatory care. Fam Med. 2003 May;35(5):337-42.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12772935

ご参考になれば。
Rogers J, Corboy J, Huang W, Monteiro F. Task-Oriented Processes In Care (TOPIC) Model For Ambulatory Care. MedEdPORTAL; 2006. Available from: http://www.mededportal.org/publication/306

書評 http://www.stfm.org/fmhub/fm2005/May/Scott369.pdf

COI(利益相反):ありません。

態度(価値観)ってどうやって評価(判定)するの?


態度領域(情意領域)(≒価値観)の評価はどのように行うか? 言い換えると「xxxが大切であると認識している/xxxに重要性を置いている」と本当に感じているか、ということをどう判断するかという意味。

ある人が「満席の電車で妊婦さんや高齢者に席を譲ることが大切であると考えているかどうか」を判定する試験はどのように行えばよいだろうか? 以下の試験方法を考えてみよう。

質問紙もしくは口頭で(1〜3)
1)満席の電車で妊婦さんや高齢者に席を譲ることが大切である に対し、とてもそう思う、そう思う、そう思わない、全然そう思わないの選択肢で選んでもらう。
2)仮定のシナリオ「あなたは満員電車に座っています。弱々しい高齢者がのって来て座っているあなたの前に立っています。」を与え「あなたは席を譲るべきでしょうか?」 と問う。
3)2と同じシナリオを与え、「あなたはどうすべきでしょうか?」と問う。
実技で
4)模擬試験ステーションで電車の座席を用意して座らせ、満員であると仮定したシナリオを与え、役者さんに虚弱高齢者の演技ではいって来てもらい、「あなたのとるべき行動を実際に示して下さい」と告げる。
5)実際の満員電車に試験管が受験者とともに乗り込んで座り、その状況が生じるのを待ち、発生したら「どうします?」と問う。

さて、受験者が「心の底から」席を譲ることが当たり前、大切と感じているかどうかを適切に判断できるのはどの方法だろうか?
どれも不適切とするなら、どのようにすれば、適切に受験者の心の中(価値観)を判断できるだろうか?