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知的挑戦,反省的実践家と学府,たった1回の経験

午前中は透析当番とプリセプター兼任.

月曜日が祝日なのを甘く見ていた.外来がすごい状況.
先週診た妊娠反応陽性の女性,スクリーニングのクラミジアが陽性のため,昨日電話をして来て頂いた.パートナーの治療の必要性も説明,前回胎嚢も見えなかったが,今回は胎嚢が見える.心拍は未だ.
透析の回診が終わると外来へヘルプ.何人診ただろうか...

昼前には約束していたZ社のM氏が松戸から来られる.家庭医療に絡めてクリニックの展開を都心でしたいとのことで,以前よりやりとりをしている.某大学との寄付口座のプロジェクトについてアドバイス.近くのおいしいおそば屋さんにて.午後戻ってクリニックを案内.少し新しいアイデアが得られたようである.

午後もひたすら診療.風邪が大半だけれど時に少し知的挑戦のある決断を必要とするケース.
集団生活の施設の50代男性数時間前に39℃の発熱.インフルエンザはその施設では1例だけ(A型).その入居者とは余り接触はないとのこと.急性胃腸炎が流行.地域ではもちろんインフルエンザがそれなりに流行っている.予防接種は済み.パーキンソニズムに対してずっとシンメトレルを飲んでいる.4月には肺炎で入院の既往も.
本日の胸部レントゲンはきれい.全身状態は良好
インフルエンザはあり得るが,
問題点
1)今検査しても偽陰性が起こりうる
2)A型インフルエンザであればシンメトレルが予防薬として,もしくは治療薬として既に働いているのではないか.逆に,耐性の可能性も
3)何らかの疾患を持つ人たちの施設入居者のため,感染流行防止の視点も.
選択肢
1)インフルエンザの検査をする.でればよいが,でなければどうするか.
2)検査せずに抗インフルエンザ薬を出す.
3)明日再度来てもらいそこで検査をする,と言いたいが,マーフィーの法則により明日は日曜日.

皆さんに厳密な回答をして欲しいのではない.その為にはもっと情報が必要なはずだろうし.(内服薬や既往歴,基礎疾患など)

確かに日々の診療は簡単なルーチンが多いが,その中に,多くの疑問や,リサーチの種が転がっている.
上記の例で,最もcost-effectiveな選択肢は何か,という決断分析等はとっても知的興奮を呼ぶ研究テーマだ.

今日診た患者さんの中では
先天性喉頭軟化症の1歳9ヶ月の子供.喘鳴,呼吸音は清.generalistとしてどう対応するか.

粘膜性軟口蓋裂の4歳の子供胸鎖乳突筋の上の3cmぐらいの腫瘤.(耳下腺,顎下腺よりは低い位置).リンパ節らしくはない.生まれたときにそれ以外の奇形は指摘されていないというが,頸部遺残膿疱の可能性は?

問題なのはこれほどまでに臨床の現場に疑問,研究の種は落ちているのに,十分に拾いきれずに流れていってしまうこと.そして,研究をする学府には,特にプライマリケアに関してはそのフィールドがないこと.

お互いがうまく組み合えれば非常によい関係がくめると思うのだが...

そして毎日何十例と診る風邪の患者さんもそれぞれの患者さんにとっては年に2,3回の大きなイベント.そのときに医療機関を受診する体験は彼らの人生経験の中で,「医療機関とは」「医師とは」などを定義する重要な体験となる.

ディズニーランドでは「スタッフにとっては毎日の,ルーチンかもしれないが,そのゲストにとっては1年間一生懸命お金を貯めて,楽しみにしてやってきた貴重な1日かもしれない」と教えるそうな.

この視点のギャップと相手の立場に立って仕事が出来る想像力をいかに毎日維持できるか.医学知識,能力も大事だが,患者さんが医者を評価するのは結構こういうところだったりする.もちろん他者に評価されるためにやるのではないが.でも医療はサービスではないか!

「その人にとっては大切なたった1回の経験」
one pair of hands, one pair of eyesというキーワードから次のエントリーに.

水,木,金と振り返りが出来ず非常にストレスになってしまった.良いサイクルの兆しか?

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>1/8(火)

>昨日はあっという間に寝てしまい朝まで
午前中 妊婦検診の指導担当 基本的には自分で出来るスタッフの日なので見守りのみ
2時間かけて2ヶ月研修予定の研修医の先生の施設案内,オリエンテーション,2ヶ月の目標設定

妊娠初期の細菌性膣症の投薬の相談

昼休み 最近は食事を10分で済ませて仕事していることが多い 1月は1年間の計画を立てる
何とか年間の計画を計画的に出来ないかとガントチャート作成してみた(ガントチャート  図はこんな感じ もしくはこれ厳密には「のようなもの」.きちんとしたものは必要ないし,その使用法になれるまでの敷居が高い.年間のスケジュールが把握できればよいので,縦軸に1年の1週目から52週目までをその週の月曜日の日付とともに記載,祝祭日があれば印,横軸にプロジェクト,学会,プライベートなどを取り,それぞれの交点にイベントを書く.たとえば家庭医療学会学術集会の列は1月中旬に抄録募集開始 矢印を下向けに書いていって2月の末との交点に締め切りをいれる.一番左端の列には何らかの締め切りがある週はその数だけ*を.次の列には週末出張,不在がある場合その泊数+1だけ*をつける.)気づいたことはあとで.

午後は産後ファミリー外来.1時間に1家族 家庭医としてのこだわりと差別化は 
1)同じ医師が母も子も診るということ
2)助産師の母乳指導が全例にはいるということ
3)1ヶ月ではなく,産後2週と4週で診るということ
名前の由来
産褥というのは字がよろしくないし,子供も一緒とはわかりにくい
母子外来とするとお父さんやおじいちゃん,おばあちゃんが来院しにくいだろう
ということから.これも家庭医のこだわり.
母と子のカルテを行ったり来たりして,両方に記載するべき情報も多く,アドバイスも多いので,結構たいへん,出産はライフステージの大きな変化が起こるところなので,出来るだけうまく乗り切れるよう気をつける.

合間で,いつも診ている患者さん2組(個人情報のため詳細は割愛) どちらも親子.一組は40代の息子と70代の父,母は入院中.もう一組は小学生の女の子と,お母さん

夕方少し非常勤のスタッフと雑談.HANDSの希望者が周りにいますと.これからたくさんの希望者の希望にどうやって答えていくかが課題.

今日は夕診の指導担当.少し混んできたので,診療に入る.よく見る自分の患者(小児)がいたので,自分が診察.自分のドクターはいないつもり出来たときに,診てもらってお得感があるといいが.

きのうのtrophoblastic disease疑いの患者さんはHCGが週数よりちょっと多いぐらい.判断は微妙.もちろん専門医と連絡を取りながらのフォロー

ムンプスの抗体価(既感染)の測定方法につきレジデントとディスカッション.IgM/IgGか,NT法か.免疫は学生の頃から苦手分野 redbookにありますよと言われて読んだが,やっぱり理解できない.NT法では何を測定しているのか?

来週皮下持続注射のレクチャーをしたいとレジデントが相談にきた.HANDSのM先生が模擬ティーチングで取り上げていたので資料があるはず,あとAAFPに文献があるはずなのでそれも参考に.と受け売り.
Hypodermoclysisと呼ぶことも初めて知った.
Hypodermoclysis:An Alternative Infusion Technique
Hypodermoclysis vs. IV Rehydration
日本では保険診療が出来ないことが問題(これも受け売り)

ガントチャート(年間プロジェクト表という呼び方で良いかも)で1年の予定を立ててみて気づいたこと.
もちろん4月以降はまだ何も入っていないが
3月ぐらいまではほぼ毎週末出張(なぜいつもこのようなことに.依頼があってその週末だけ見て開いていれば受けるからだと気づく)
2月の月末に締め切りが5つもある!!(こうやって作っていなければ直前でパニックになっただろう.といっても今から動き出さなければ同じ事になる)
時間を取って,やってみて良かったまあ,全ての予定を棚卸し的に一覧できるように書き出すという意味でGTD的なのだろう.

1月は毎年新たなことに取り組む
去年はフランクリン社の手帳と,ファイルボックスを使ったが,あっという間にやらなくなった.
今年は超整理手帳を買った.もう使っていないに等しいのだが,長期的に予定を見渡す,というコンセプトが重要であることが分かったので,自分なりの形としてのガントチャートに至った.
また,超整理手帳から派生して様々な使いやすいA4のシートを発見やっぱり自分はハイブリッド(コンピュータと紙)の組み合わせで行くのだろう.最近の日経ビジネスアソシエ07年11月6日号 特集 【決定版】手帳活用術  あなたに向いた手帳はこれだ!(030p)で,最適な手帳を見つけるアルゴリズムでもそうだった.

何とか一年間中期的視野を持って行きたい.
年賀状はまだ...
21時帰宅

「成功とは、情熱をなくすことなく失敗から次の失敗へと移行することである」(ウィンストン・チャーチル) 

P.S. お互いにblogを見ている皆さん.今のところ続けられているのは皆さんが更新をして下さるからです.皆さんが更新を止めたら私の更新が止まってしまいます.(チームハックス,ピアプレッシャーを活かすより)