タグ別アーカイブ: 医療の質

>やっぱり3つのうち2つまで。

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2007年10月12日 誠実なお店の看板 秋元@サイボウズラボ・プログラマー・ブログより。

バイク店にかかっていた正直な看板の写真だそうで。

「良いサービスを、安く、早く。3つのうちどの2つでもお選びいただけます」

良いサービスを安く、という場合は時間がかかります
良いサービスを早く、という場合はお代がかかります
とにかく安く早く、という場合はサービスの質を落とさせていただきます

医療政策を少しかじっているとピンと来るメッセージです。

2つまでしか選べない「コスト」「アクセス」「質」
週刊医学界新聞
第2469号 2002年1月14日
【特別寄稿】
理念なき医療『改革』を憂える
第1回 日本の医療費は過剰か?
李 啓充(マサチューセッツ総合病院・ハーバード大学助教授)

 

米国オレゴン州の低所得者用医療保険「オレゴン・ヘルス・プラン(註)」の管理部局には,「Cost, access, quality. Pick any two(コストとアクセスと医療の質。このうち,2つまでなら選んでもよい)」という言葉が額に入れて飾られているが,この言葉ほど医療保険政策のエッセンスを的確に言い当てた言葉はないだろう。
 「コストを抑制してアクセスも保証して質もよくする,3つとも同時に達成することなど夢物語だ」と,言っているのであるが,英国の場合はコストを抑制しすぎたがために,手術待ちが著しく長くなるなどアクセスが障害されたのである。このオレゴン・ヘルス・プランの「2つだけルール」を日本の医療に当てはめたらどうなるだろうか。

日本医師会 李医師 講演資料9ページ目 (pdf)

再度、最初に出したブログから

ソフトウェアの開発も同じことで、3つを同時にいくらでも満たすのは無理。できますと言うエンジニアがいたら詐欺師かダンピングのどっちかだろう。

機能とコストと納期は、x-y-zの三軸に張り付いたゴムの膜みたいなもので、一つをグーッと引っ張ろうとすると、他の二つがつられて短くなっていくものだ。

相手が顧客でも営業でも、それまで無かった新しい制約条件を追加されたときに、「それを実現すると、代わりにこれが犠牲になります」と言えなければ、プロジェクトを制御しているとは言えないと思う。

そういう意味で、この看板はただの冗談じゃなく、「誠実」と思った次第。

開き直る訳ではないけれど、限られた資源の中ではやはり3つともは無理だと思います。
そのときに、国は、国民に3つともは無理ですよ、という事実をきちんと示し、医療政策としてどの2つを優先するのか(どのひとつを、後回しにするのか)ということを決めていかなければ、何をやるにしても中途半端になってしまうような気がします。そして国が決めた2つの優先軸を基本方針としてきちっと提供するのを国立、県立、自治体立などの公的医療機関できちっとやっていく。そうすると民間はまた動きがとりやすい、うちは国が後回しにした○○を優先します。ということで、うまく住み分けもできる。

世の中のものやサービスで3つとも成立させたものどれだけあるでしょうか?

検索用キーワード:Good、Cheap、Fast

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hospitalistの費用対効果

Outcomes of Care by Hospitalists, General Internists, and Family Physicians

Peter K. Lindenauer, M.D., Michael B. Rothberg, M.D., M.P.H., Penelope S. Pekow, Ph.D., Christopher Kenwood, B.S., Evan M. Benjamin, M.D., and Andrew D. Auerbach, M.D., M.P.H.

Volume 357:2589-2600 December 20, 2007 Number 25 NEJM

abstractのみですが。
18歳以上の45の病院、76926人の患者 2002/9から2005/6までに入院になった人(入院のcommon problem:肺炎、心不全、胸痛、虚血性脳梗塞、尿路感染症、COPD急性増悪、AMI)
284人のhospitalist、993名の一般内科医、971名の家庭医
後ろ向きコホート

結果
hospitalistと一般内科医の比較
入院期間 0.4日短縮 P<0.001
コスト削減 $268 P=0.02
有意差なし
院内死亡率 (odds ratio, 0.95; 95% confidence interval [CI], 0.85 to 1.05)
退院後14日再入院率 (odds ratio, 0.98; 95% CI, 0.91 to 1.05)

hospitalistと家庭医の比較
入院期間 0.4日短縮 P<0.001
有意差なし
費用 $125; P=0.33
院内死亡率(odds ratio, 0.95; 95% CI, 0.83 to 1.07)
退院後14日再入院率(odds ratio, 0.95; 95% CI, 0.87 to 1.04)

コメント

疾患ごとのquality indicatorについては調査されていないが、合併症が出たり、急性期治療の質が悪いと入院日数が長引いたり、再入院したりするだろうから、そこを見ればよいのでは、という考え。
sample calculationがされていないので、有意差のない物についてはβエラーの可能性。(それでも0.95とか0.98なので大差ではない。→臨床的に有意ではない)死亡率は4.1-4.5% 14日再入院率は6-7%
患者の平均70歳
対象患者の性質(併存症など)には最初から少し差はある(鬱や糖尿病は家庭医の患者に多い)
一人の医師あたりの1年あたりの担当入院患者数は家庭医、一般内科医、hospitalistの順に20人、30人、75人
平均入院日数は3日前後(これ以上効率化して短くしようがないような気がする。。)

0.4日程度の入院日数の差(半日程度)はhospitalistなら朝の採血結果やバイタルを見て午前中に患者さんに話しに行って、そこで退院を決めて、オーダーが書けるところが、一般内科医や家庭医は朝回診しない場合もあるので、午前中の外来が終わって昼休みや午後に病院に行って患者さんにあって、データ見て退院を決めて、それから指示。という程度の違いだろうと思う。

入院ごとの$100-$200ドル程度の違いであるが、一つの急性期病院にしてみれば大きな問題。単純に800床、360日として、平均3日として96000件の入院であるから額にすると、20億円超。hospitalistさらに数名余分に雇ったり、他のサービスに回せる。

評価されていないのは患者さんの満足度。この研究の通り医療の質(狭義での)が変わらないとして、入院中に主治医が変わることによる(日本ではよくあることだが)満足度の低下がどのぐらいあるか。1回入院あたり1-2万円余分に自己負担が増えても外来の主治医に入院中に診てもらいたいと考えるか。このあたりの研究が必要。

日本では、家庭医、内科医、hospitalistの定義をするところから始めないといけない。
家庭医はプライマリケア学会専門医か、家庭医療学会認定プログラム修了生
内科医は内科認定医(これでは広すぎるか?)
hospitalistは外来をやらない人
で出来るような気はするが。。。

そもそもhospitalistとしての研修というのはなく、一般内科や家庭医として研修を受けた人がlife styleとしてhospitalistを選ぶので(つまり同じ研修を受けるので)妥当な結果といえば妥当な結果。医師の質と言うより、午前中に退院指示が出せるかどうかだけの違いのような。。そうすると病棟張り付きの研修医がいればそれほど問題にならないが。。。。