透析患者のケア

今日は祝日であるが透析当番。透析の患者さんに休みも正月もお盆もない。
自分の復習として、ガイドラインを読み直す、折角だからまとめる。いかが、とりあえずの作品
docsには番号や箇条書きが入って、見やすいのだが、c/pにて消失。
現在透析導入の原因疾患の一位が糖尿病であること。聞き耳であるが様々の理由により日本全体の血液透析の患者数はEUのそれと同じであること、やっぱりmultimorbidityの患者さんが多いし、週２，３回通う以上、近くである必要があるし、透析日はなかなか他院を受診する余裕も時間もないので、「ここでは腎臓しか見ません」という施設より、何でも見てくれる方がよいはず。というわけでgeneralistが透析患者のケアをするのは全身の血管を痛める糖尿病を代表とする生活習慣病の管理と基本的理念において変わらない視点で透析導入前からずっと継続して診る（勿論透析に特異的な管理指標はあるが）という意味で、非常におもしろい領域ではないかと思う。（すっかり洗脳されてしまった）
まあ、generalistとしてのケアできる範囲が拡がるにこしたことはない。

現況
透析患者　２５万人
人口１００万人あたり２０１７人　（１０００人あたり２人という事で、white/greenの論文と比べると、大病院に入院する患者の頻度と同じかその倍）
１５００のカルテを持つ標準的な日本の開業医では約６０００人の地域をカバーしている計算なので、透析患者さんは１２人の計算
導入後１年生存率88.4％
５年　63.1%
10年　40.7%
15年　28.9%
20年　23.2%

個人的に興味深いのは、透析の患者さんはフォローがとぎれることがないので、（自分の施設でなくても必ずどこかで透析を受ける）、血液データなども含め、長期的に詳細な疫学データが得られることである。結果

図説　我が国の慢性透析療法の現況(2006)

に示されるように詳細な、データ（特に生命予後に影響を与える因子）が日本人のものとして得られており、そのため、エキスパートオピニオンではなく（それも重要だが）、data-basedで日本独自の管理目標値が設定されている。Hgbの管理目標やintactPHTのそれは欧米よりも低く設定されており、その根拠も明確に示されている。

日本の透析患者さんの死亡リスクはDOPPSによると欧州の１／３、米国の１／５。

使用は各個人の責任で。
—————————
透析回診用メモ

ルーチンで診るもの

1.透析効率
透析直後はＢＵＮリバウンドを考慮しない為過大評価となるが、ガイドラインはこれを用いているKt/Vspと表現
日本の平均は1.34
Kt/V　1/0-1.2を標準とした場合　１．６までは死亡リスクの減少　RR0.65程度、１．０未満はリスク増大1.3程度
透析時間は4.5時間までは長い方が予後がよい　Kt/V透析時間は独立した予後規定因子(DOPPS)
2.体液
血圧、尿量、体重
3.貧血　「慢性血液透析患者における腎性貧血治療のガイドライン」JSDT, 2004
目標　週初め（中２日）の透析前の採血でHgb 10-11,(Hct30-33)
皮下注により静注の３０－３８％減できる
１回あたり静注１５００－３０００単位　週３回　週あたりHgb0.3-0.4ｇ・ｄL(Hct1%)の上昇速度を超えない
４週後Hgb上昇度１g/dL未満（Hct３％）の場合、静注１回３０００単位週３回を継続
４週で上記の上昇度を得られない場合はrHuEPO抵抗性として原因検索を（ガイドライン）
若年者は高めの目標
rHuEPOの副作用としては高血圧、血栓塞栓症、赤芽球癆などがあるこれらの出現には注意すべきで
ある
鉄欠乏の診断基準　TSAT<=20%, ferritin<=100,
投与　透析終了時に透析回路よりゆっくり静注(コンドロイチン硫酸鉄鉄コロイド40mg など)、毎透析ごとに計１３回、もしくは週１回３ヶ月、投与終了２週後に採血で再評価
TSAT：トランスフェリン飽和度
TSAT(％)＝〔血清鉄(μg/dL)×/総鉄結合能(TIBC)(μg/dL)〕×100
4.Ca,P　透析患者における二次性副甲状腺機能亢進症治療ガイドライン
アウトカムを生命予後とした場合血清P 血清Ca 血清PTH の順で寄与度が高い
低アルブミン(Alb)血症（4g/dL 未満）のある場合は必ず補正値を用いる
Payneの式：補正Ca（mg/dL)＝実測Ca＋(4－Alb)
P，Caの濃度をすべてに優先　P 3.5-6.0mg/dL, Ca 8.4-10.0mg/dL
高Ca血症では活性型ビタミンD と炭酸カルシウム減量中止高P 血症ではP 吸着薬の増量と活性型ビタミンD 減量中止を図る　ガイドラインの図がわかりやすい
これが達成されている場合のみintactPTHを60-180pg/mLに（下限はオピニオン）　第３世代測定系換算で（３５－１０６）低値に対しての介入はあまり書かれていない
治療抵抗性は早めにインターベンションに(PEITなど）
付記
K/DOQIとの目標は若干違う　CaP<55はJSDTでは何も言われていない　日本ではPTHをより低めに（K/DOQIでは150-300)
CKD-MBD 検査値の異常、骨の異常、軟部組織の石灰化の３つ
骨代謝マーカーとしてはALP
トータルのカルシウム負荷（炭酸カルシウム）は１日3gまで
リンの食事指導は１位日700mg以下

定期診察で診るもの（上記に加えて）

サマリーシートへの指導医の書き込み
CTR
Kt/V　透析直後はＢＵＮリバウンドを考慮しない為過大評価となるが、ガイドラインはこれを用いているKt/Vspと表現
DW
処方
オーダー　(XP, EKG)
採血入力
定期心エコー、腹部エコー
プロブレムリストのupdate　（health maintenanceも忘れずに）
サマリーページの印刷　回診用カルテに

アイデア

QIとしては　Hgb Ca, P, PTH

3522例では　３５．５％　Ca,P共に管理目標　

付記、メモ

K/DOQI

KDIGO Kidney Disease Improving Global Outcomes　２００３設立　2008年にガイドラインが出る予定

CKD-MBD Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder

DOPPSによると日本の透析患者の死亡リスクは欧州の１／３、米国の１／５

日本の文献で年齢、性別、原疾患、Kt/V尿素、体重減少率で補正しても　Hct３０－３３が最も５年生存率が低値　（２７－３０は有意差なし)それ以外はRRが高くなる

NKF-KQDIの推奨はHbg>=11　（かつては３３－３６％　坐位採血）

透析患者は年間２gの鉄を喪失する（採血、回路内残血など）

１) HD 患者に対するrHuEPO療法の目標Hb値（Ht 値）は週初め（前透析2日後）のHD 前の臥位採血に
よる値でHb値10～11g/dL（Ht 値30～33％）を推奨する
２) rHuEPOの投与開始基準は腎性貧血と診断され複数回の検査でHb値10g/dL（Ht 値30％）未満となっ
た時点とする
３) 但し活動性の高い比較的若年者では維持Hb値11～12g/dL（Ht 値33～36％）を推奨するまたrHuEPO
投与開始基準として複数回の検査でHb値11g/dL（Ht 値33％）未満となった時点とする

現実に遭遇するEPO抵抗性の多くは鉄欠乏による鉄欠乏がない場合はその他の抵抗性の原因を検索す
べきであるなかでも抗EPO抗体の出現による赤芽球癆は最も深刻な合併症である
鉄以外の造血に対する必須成分が欠乏することでもEPOの効果が減弱する場合が知られている

P >7で１年予後、＞５で３年予後の高い死亡リスク

Ca>10.0で１年予後、３年予後共に高い死亡リスク　低い方は死亡リスクとは関係ない

日本透析医学会
統計調査委員会において日本人のデータベースを新たに解析した結果によればintact PTH 値が180
pg/mL 未満であった患者群は180pg/mL＜intact PTH＜360pg/mL に設定した標準群よりも1年死
亡率が統計学的に有意に低いことが判明した3年死亡率で比較すると標準群よりも統計学的に有意に
低かったのは30pg/mL＜intact PTH＜120pg/mL の患者群であった同様な検討を補正因子を変え
たりintact PTH 値の区切りを変えたりして繰り返してみるとそれぞれの死亡率が60pg/mL＜
intact PTH＜120pg/mL を最小とする緩やかなJ 型曲線を描くことが再現性をもって確認された本
ガイドラインではこの事実を踏まえた上従来の管理目標からの移行の容易さ適応の容易さなどを
考慮して60pg/mL＜intact PTH＜180pg/mL を末期腎不全患者におけるPTH の目標範囲に設定し
たただし統計学的に有意ではあっても死亡率のハザード比は標準群に対して最小でも0.83であり
その差が決定的に大きいとはいえなかった

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関連リンクはここ

あなたの幸せは、私の幸せでもあるのです。 (blog紹介）

本名を公開してのブログ　八藤　英典氏。

私自身が本名を公開してblogをすることに踏み切った理由は下記の梅田望夫氏『フューチャリスト宣言 (ちくま新書 656)』にある。はっきりした文言は忘れたが茂木健一郎氏との対談のなかで、本名を出してのblogが「究極の他流試合」であり、たとえ本名を出すとしてもmixiなどの閉ざされたSNSでは甘い、という表現をしていた事による。

八藤　氏がいつ誰に影響されたのかはわからないが本名で全世界（日本語なので少なくとも日本中）を相手に自分（少なくとも自分の一部）を暴露する決断をし、それを続けていることは大変な勇気のいることである。そのvolunteerismは同志として敬意を表したい。

彼との交流はかれこれ、６年前ぐらいになる。フェロー最終学年の時に、藤沼康樹氏に北部東京家庭医療学センター招いて頂いたときに、学生として研修に来ていた。なぜかそのときの出会いはよく覚えている。同じ時期にそこに研修に来ていた某氏は気がついたら整形外科に進んでいた。家庭医の気持ちをわかる専門医でいてくれるといいのだが。

とにかく、八藤　氏は家庭医を目指して初期、後期研修と進んだ為に、その後あちこちの家庭医の集まりで顔を合わせ、近況報告をしあいながら、最近指導医となり、昨年度のHANDSにも参加してくれ、今年はスタッフとして手伝ってくれている。そこでフェローの外来指導の風景をビデオに撮ってきてもらい皆でフィードバックをしあうのだが、非常に原則に則った、カツ、その場に適切な洞察の深いコメントをしてくれる。指導の経験が十分あることがよくわかる。

所属する組織でも大きな責任を前向きに引き受け頑張っている。これからますます楽しみな輩である。そして彼が今の居場所で、幸せに、元気にやっていること。それこそが私にとって「あなたの幸せは、私の幸せでもあるのです。」

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